Changer de modèle d’assurance

Qu’est-ce que changer de modèle d’assurance ?

Dans l’assurance de base, tu ne choisis pas seulement la caisse et la franchise, mais aussi un modèle d’assurance. Le modèle standard te laisse le libre choix entre tous les médecins, thérapeutes et services ambulatoires hospitaliers admis. Les modèles d’assurance alternatifs limitent ce choix : dans le modèle du médecin de famille, tu vas d’abord chez ta médecin de famille, dans le modèle HMO dans un cabinet de groupe, dans le modèle Telmed tu appelles d’abord un service de conseil médical. En contrepartie, la prime est plus basse.

Un changement de modèle est le passage d’une de ces variantes à une autre, soit auprès de ta caisse actuelle, soit en même temps qu’un changement de caisse. Il ne concerne que l’assurance de base. Les prestations prescrites par la loi restent les mêmes dans chaque modèle. Seuls la prime et le chemin vers le traitement changent.

Il faut distinguer le changement de modèle du changement de franchise et du changement de caisse-maladie. Tu peux combiner les trois, mais les délais ne sont pas identiques.

Comment ça fonctionne

Les règles sont asymétriques :

• Entrée dans le modèle alternatif : à tout moment. Tu annonces à ta caisse que tu veux passer à un modèle du médecin de famille, HMO ou Telmed. La caisse fixe à partir de quand la nouvelle prime s’applique. Si tu as une assurance avec bonus, ses dates de changement s’appliquent.
• Sortie du modèle alternatif : seulement pour la fin de l’année. Si tu veux revenir au modèle standard ou passer à un autre modèle, cela n’est possible qu’au 1er janvier. Les délais de résiliation du changement de caisse s’appliquent.

Pour le changement à la fin de l’année, il y a deux délais. Si ta caisse te communique une nouvelle prime en automne, un délai d’un mois s’applique : ton avis doit parvenir à la caisse jusqu’au 30 novembre. La caisse doit te communiquer la nouvelle prime au moins deux mois à l’avance. Sans changement de prime, c’est le délai ordinaire de trois mois qui s’applique ; l’avis doit donc arriver jusqu’au 30 septembre.

Si tu changes de caisse en même temps, tu résilies l’assurance de base auprès de l’ancienne caisse et tu t’affilies auprès de la nouvelle dans le modèle souhaité. L’ancien rapport d’assurance ne prend fin que lorsque la nouvelle caisse a confirmé à l’ancienne que tu es assuré sans interruption.

Base légale

Selon l’art. 41 al. 4 LAMal, tu peux, en accord avec la caisse, limiter ton choix à des fournisseurs de prestations choisis. Le changement est réglé à l’art. 100 OAMal. Selon l’al. 2, le passage d’une assurance sans à une assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations est possible à tout moment ; l’art. 97 al. 2 OAMal sur l’assurance avec bonus est réservé. Selon l’al. 3, le passage à une autre forme d’assurance ou à un autre assureur est possible pour la fin d’une année civile, en respectant les délais de résiliation de l’art. 7 al. 1 et 2 LAMal.

L’art. 7 al. 1 LAMal prévoit un délai de résiliation de trois mois. Selon l’art. 7 al. 2 LAMal, tu peux changer avec un délai d’un mois lors de la communication d’une nouvelle prime ; la caisse doit communiquer la nouvelle prime au moins deux mois à l’avance. L’art. 7 al. 5 LAMal précise que l’ancien rapport d’assurance ne prend fin que lorsque la nouvelle caisse a annoncé l’assurance sans interruption. Selon l’art. 7 al. 7 et 8 LAMal, la caisse ne peut pas t’obliger à résilier les assurances complémentaires lors d’un changement de caisse, et elle ne peut pas les résilier pour ce motif. Les règles relatives à la franchise et à l’assurance avec bonus figurent aux art. 94 et 97 OAMal.

Exemple : même caisse, trois modèles

Jonas a 36 ans, habite en ville de Zurich, a la franchise de CHF 2~500 et est assuré chez Atupri dans le modèle standard. Il examine ce que lui apporterait un changement au sein de la même caisse. Primes 2026, commune de Zurich (région 1), année de naissance 1990, avec accident ; source OFSP.

Modèle (tarif)	Par mois	Par année	Différence par rapport au standard par année
Standard (tarif de base)	CHF 495.40	CHF 5~944.80	–
Telmed (« TelFirst »)	CHF 451.70	CHF 5~420.40	CHF 524.40
HMO (« HMO »)	CHF 389.40	CHF 4~672.80	CHF 1~272.00

En médiane de toutes les offres à Zurich, le modèle standard se situe à CHF 511.50 et le groupe médecin de famille/HMO à CHF 437.50 par mois. Les différences entre les caisses sont donc importantes ; un changement de modèle combiné à un changement de caisse peut rapporter davantage. Le calculateur de primes montre toutes les offres pour ta commune.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Planifie un changement de modèle comme un petit contrat avec toi-même :

1. Le modèle convient-il à ton quotidien ? As-tu une médecin de famille à proximité, ou es-tu prêt à appeler avant chaque consultation ? Le trouveur de modèle t’aide à faire le point.
2. Clarifier les traitements en cours. Si tu es suivi par des spécialistes, demande comment les transferts sont réglés dans le nouveau modèle.
3. Penser à la sortie. Le retour n’est possible que pour la fin de l’année. Note-toi le 30 novembre.
4. Comparer caisse et modèle ensemble. Les rabais diffèrent fortement. Tu trouves l’aperçu des caisses sous Caisses-maladie.

Toutes les échéances figurent sous Délais, le déroulement d’un changement de caisse est expliqué sous Changer de caisse. L’entrée délai pour changer de caisse explique aussi le délai de changement.

Erreurs fréquentes

• Croire que le retour est possible à tout moment. Seul le passage au modèle alternatif est possible à tout moment ; le retour se fait pour la fin de l’année.
• Calculer le délai selon le timbre postal. L’avis doit parvenir à temps à la caisse.
• Confondre changement de modèle et réduction des prestations. Les prestations obligatoires restent les mêmes, seul l’accès change.
• Ne pas lire les règles du modèle. Qui ne respecte pas le transfert ou l’appel préalable risque que la caisse ne paie pas les factures.