Médecin de famille

Qu’est-ce qu’un médecin de famille ?

La médecin ou le médecin de famille est la personne chez qui tu vas d’abord pour la plupart des questions de santé. Elle connaît tes antécédents, traite elle-même les maladies fréquentes, accompagne les maladies chroniques et t’adresse au besoin à un spécialiste ou à l’hôpital. En Suisse, les médecins de famille portent le plus souvent le titre postgrade de médecine interne générale ; pour les enfants, ce sont les spécialistes en pédiatrie qui assument ce rôle.

La loi sur l’assurance-maladie ne connaît pas le médecin de famille comme catégorie professionnelle propre. Pour l’assurance de base, les médecins de famille sont des fournisseurs de prestations comme toutes les autres médecins. Ils ont besoin d’une admission du canton dans lequel ils exercent. Pour cela, ils doivent avoir travaillé au moins trois ans dans le domaine de spécialité demandé dans un établissement de formation postgrade suisse reconnu et prouver qu’ils maîtrisent la langue de leur région. Les cantons en situation de sous-approvisionnement peuvent renoncer aux trois ans pour la médecine interne générale, les médecins praticiens et la pédiatrie.

Le médecin de famille joue un rôle particulier dans l’assurance-maladie grâce au modèle du médecin de famille. Il y est le premier interlocuteur convenu. Cette fonction s’appelle aussi gatekeeping.

Comment ça fonctionne

Sans modèle particulier

Dans le modèle standard de l’assurance de base, tu choisis librement parmi toutes les médecins et tous les médecins admis qui sont aptes à traiter ta maladie. Tu peux donc aller directement chez la dermatologue ou l’orthopédiste sans être passé avant chez ton médecin de famille. La caisse paie selon le tarif applicable à la médecin choisie. Tu assumes la franchise et la quote-part de 10 %.

Avec le modèle du médecin de famille

Dans le modèle du médecin de famille, tu limites volontairement ce choix. Tu choisis un cabinet de médecine de famille admis par ton modèle et tu t’y rends toujours en premier en cas de problème de santé. S’il faut une spécialiste, le cabinet établit un transfert. La caisse ne doit alors prendre en charge que les coûts générés par ce cabinet ou sur son ordre. Les prestations légales obligatoires restent assurées dans tous les cas.

En contrepartie, la caisse peut réduire la prime. Le rabais n’est pas libre : il ne peut répercuter que les différences de coûts dues au choix limité ou au mode de rémunération des médecins, et non au fait que les assurés sont en meilleure santé. Tant que la caisse ne dispose pas de données d’expérience sur au moins cinq exercices, la prime ne peut pas être inférieure de plus de 20 % à la prime de son modèle standard. La caisse peut en outre renoncer totalement ou partiellement à la franchise et à la quote-part dans le modèle.

Chaque caisse règle dans ses conditions d’assurance les exceptions au principe « d’abord chez le médecin de famille », par exemple en cas d’urgence, et ce qui se passe si tu ne le respectes pas.

Facturation

Les médecins de famille facturent leurs prestations selon un tarif. Depuis le 01.01.2026, le tarif à la prestation TARDOC s’applique aux prestations médicales ambulatoires, avec des forfaits ambulatoires ; il a remplacé l’ancien tarif TARMED. Pour les prestations de l’assurance de base, la protection tarifaire s’applique : aucun supplément au-delà du tarif n’est autorisé.

Base légale

L’art. 41, al. 1, LAMal te garantit, pour le traitement ambulatoire, le libre choix parmi les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter ta maladie. Selon l’art. 41, al. 4, LAMal, tu peux, en accord avec l’assureur, limiter ce choix aux fournisseurs de prestations qu’il désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses ; les prestations légales obligatoires restent néanmoins assurées. L’art. 62, al. 1, LAMal autorise pour cela des primes plus basses.

L’ordonnance règle les détails. L’art. 99 OAMal autorise les caisses à pratiquer de tels modèles et à renoncer à la franchise et à la quote-part. L’art. 100 OAMal prévoit que tu peux entrer dans un modèle en tout temps, mais n’en sortir que pour la fin d’une année civile. L’art. 101 OAMal limite la réduction de prime. L’admission des médecins est réglée aux art. 36 et 37 LAMal.

Exemple : modèle standard ou modèle du médecin de famille

Jonas a 34 ans et habite à Zurich. Il compare les primes mensuelles 2026 pour adultes avec couverture des accidents. Le tableau montre la médiane de toutes les offres dans la commune de Zurich (région 1), séparément par modèle. Source : OFSP, primes d’assurance-maladie 2026.

Franchise	Modèle standard	Modèles médecin de famille et HMO	Différence par mois	Différence par an
CHF 300	CHF 639.80	CHF 565.80	CHF 74.00	CHF 888.00
CHF 2 500	CHF 511.50	CHF 437.50	CHF 74.00	CHF 888.00

Le calculateur de primes affiche les primes pour ta commune, ton âge et ta franchise, avec tous les modèles des caisses.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Qu’un modèle médecin de famille vaille la peine dépend moins de la prime que de tes habitudes. Ces questions t’aident :

1. As-tu déjà une médecin de famille en qui tu as confiance ? Vérifie si son cabinet est admis dans le modèle de ta caisse.
2. Vas-tu souvent directement chez des spécialistes ? Il te faut alors un transfert à chaque fois dans le modèle. C’est faisable, mais c’est une étape de plus.
3. Le cabinet accepte-t-il de nouvelles patientes et de nouveaux patients ? Clarifie-le avant de changer.

Tu peux passer à un modèle médecin de famille en tout temps. Le retour au modèle standard ou le passage à un autre modèle n’est possible qu’au 1er janvier, et la résiliation doit parvenir à la caisse d’ici le 30 novembre ; toutes les échéances figurent sous Délais. Tu trouves les indicateurs et les modèles de chaque assureur sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Aller directement chez la spécialiste. Dans le modèle du médecin de famille, la caisse peut alors refuser la prestation ou prévoir des sanctions selon ses conditions.
• Ne regarder que la prime. Si le modèle ne correspond pas à ton quotidien, chaque transfert t’agacera.
• Ne pas annoncer le changement de cabinet. Si tu changes de médecin de famille, informe la caisse au préalable.
• Penser que le modèle assure moins de prestations. Les prestations obligatoires sont les mêmes que dans le modèle standard, seul le chemin pour y accéder est imposé.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous analysons les primes.