Modèle standard

Qu’est-ce que le modèle standard ?

Le modèle standard est l’assurance de base dans sa forme d’origine, sans restriction du choix du médecin. L’ordonnance l’appelle « assurance ordinaire des soins ». Pour les traitements ambulatoires, tu peux choisir n’importe quelle médecin, n’importe quel thérapeute et n’importe quel cabinet admis à pratiquer à la charge de l’assurance de base et apte à traiter ta maladie, y compris des spécialistes, sans demander l’avis de quiconque au préalable.

À côté du modèle standard, les caisses proposent des modèles d’assurance alternatifs. Dans ces modèles, tu renonces à une partie du libre choix et tu obtiens en échange une prime plus basse. Les plus connus sont le modèle du médecin de famille, le modèle HMO et le modèle Telmed avec un premier conseil par téléphone.

Important : le modèle standard n’offre pas davantage de prestations. Les prestations obligatoires légales sont assurées de la même manière dans chaque modèle. Le libre choix de l’hôpital pour les traitements stationnaires parmi les hôpitaux répertoriés suit lui aussi les mêmes règles dans l’assurance de base. La différence réside uniquement dans le chemin vers le traitement et dans le prix.

Comment ça fonctionne

Dans le modèle standard, tu n’as besoin ni d’un transfert ni d’un appel préalable. Tu prends directement rendez-vous, tu présentes ta carte d’assuré, et la facture est envoyée à la caisse ou à toi. La franchise et la quote-part s’appliquent comme dans tout modèle.

Comme la caisse n’a aucune influence sur le parcours de traitement, la prime du modèle standard sert de référence : tous les autres modèles sont mesurés à son aune. La caisse ne peut proposer des modèles avec choix limité à un prix plus bas que si les économies résultent du choix limité ou de la rémunération des fournisseurs de prestations, et non d’un effectif d’assurés en meilleure santé. En l’absence de données d’expérience sur cinq ans, le rabais peut atteindre au plus 20 % de la prime standard.

Le modèle standard présente un avantage en matière de délais. Avec la franchise ordinaire de CHF 300, tu peux changer de caisse non seulement pour la fin de l’année, mais aussi pour la fin juin, avec un délai de résiliation de trois mois, c’est-à-dire si ta résiliation parvient à la caisse au plus tard le 31 mars. Si tu as une franchise à option ou un modèle alternatif, tu ne peux changer que pour la fin de l’année. Les échéances figurent sous Délais.

L’ordonnance règle le changement de modèle de manière asymétrique : tu peux passer à tout moment du modèle standard à un modèle avec choix limité. Le retour au modèle standard ou le passage à un autre modèle n’est possible que pour la fin d’une année civile.

Base légale

L’art. 41 al. 1 LAMal te donne, pour les traitements ambulatoires, le libre choix parmi les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter ta maladie ; la caisse paie selon le tarif du fournisseur de prestations choisi. L’art. 41 al. 4 LAMal te permet de limiter ce droit de choix en accord avec la caisse ; les prestations obligatoires légales restent assurées dans tous les cas. L’art. 62 al. 1 LAMal autorise des primes plus basses pour de tels modèles.

L’art. 99 OAMal désigne le modèle standard comme « assurance ordinaire des soins », à côté de laquelle les caisses peuvent pratiquer des modèles avec choix limité. L’art. 100 al. 2 OAMal permet de passer à tout moment du modèle standard à un modèle avec choix limité, l’al. 3 de passer à une autre forme seulement pour la fin de l’année. L’art. 101 al. 2 et 3 OAMal règle à quelles conditions les rabais sont admis. Le changement de caisse est réglé par l’art. 7 al. 1 et 2 LAMal ; l’art. 94 al. 2 et l’art. 100 al. 3 OAMal le limitent à la fin de l’année en cas de franchise à option et de modèles particuliers.

Exemple : primes 2026 à Zurich selon le modèle

Primes 2026, ville de Zurich (région 1), adultes nés en 1992, avec accident ; source OFSP. Le tableau montre la prime mensuelle la moins chère et la prime médiane par groupe de modèles.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Pose-toi trois questions avant de choisir le modèle standard :

1. À quelle fréquence vas-tu directement chez des spécialistes ? Si tu as régulièrement besoin de différents spécialistes sans médecin de famille comme plaque tournante, cela plaide pour le modèle standard.
2. Es-tu prêt à respecter des règles ? Dans les modèles alternatifs, tu risques des réductions de prestations si tu te rends directement chez le médecin sans transfert ni appel préalable.
3. Veux-tu pouvoir changer de manière flexible ? Seul le modèle standard avec une franchise de CHF 300 permet de changer aussi pour la fin juin.

Tu compares les primes pour ta commune et ton âge dans le calculateur de primes. Le guide des modèles détermine quel modèle correspond à ton comportement. Tu trouves les caisses et leurs offres sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Considérer le modèle standard comme la meilleure assurance. Les prestations sont les mêmes dans tous les modèles.
• Rester dans le modèle standard par habitude. Si tu utilises peu le libre choix, tu paies le supplément sans contrepartie. Vérifie chaque année si un autre modèle te convient.
• Passer à un modèle alternatif et en ignorer les règles. Si tu vas directement chez une spécialiste sans transfert, tu risques que la caisse ne paie pas.
• Prévoir un changement en milieu d’année avec une franchise à option. Le changement pour la fin juin n’est possible que dans le modèle standard avec franchise ordinaire.

Comment nous comparons les primes : nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.