Questionnaire de santé

Qu’est-ce que le questionnaire de santé ?

Le questionnaire de santé est la partie de la proposition d’assurance dans laquelle une caisse-maladie t’interroge sur ton état de santé. Les questions typiques portent sur les traitements en cours, les séjours à l’hôpital, les opérations, les médicaments pris régulièrement, les thérapies, les interventions prévues ou l’incapacité de travail. Avec tes réponses, la caisse évalue l’ampleur de son risque et décide si elle t’assure et à quelles conditions.

Les questions de santé n’existent que pour une assurance complémentaire, c’est-à-dire pour les contrats selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA). En font partie les assurances complémentaires d’hospitalisation pour la division semi-privée ou privée, les assurances complémentaires des soins ambulatoires, les assurances dentaires et souvent aussi les assurances d’indemnités journalières. Ces contrats relèvent du droit privé : la caisse peut choisir qui elle accepte.

Dans l’assurance de base selon la LAMal, c’est différent. Chaque caisse doit accepter dans son rayon d’activité toute personne soumise à l’obligation de s’assurer, sans examen de santé. Le formulaire d’affiliation ne peut contenir que les indications nécessaires à l’affiliation et ne peut établir aucun lien avec des assurances complémentaires. Si tu changes d’assurance de base, tu n’as donc jamais à répondre à des questions de santé. Tu compares l’assurance de base dans le calculateur de primes.

Comment ça fonctionne

Le déroulement est semblable dans toutes les caisses :

1. Remplir la proposition. Tu réponds aux questions du formulaire de proposition, sur papier ou en ligne. Les questions doivent être posées par écrit ou sous une forme qui permet d’en établir la preuve par un texte, et tes réponses aussi.
2. Examen par la caisse. La caisse évalue tes réponses. En cas de doute, elle pose des questions complémentaires, demande des rapports médicaux ou te prie de délier des médecins du secret professionnel.
3. Décision. La caisse t’accepte aux conditions normales, émet une réserve (une maladie déterminée n’est alors pas assurée), propose d’autres conditions ou refuse la proposition.
4. Police. Si tu es accepté, tu reçois la police. Tes réponses font partie du contrat.

Le critère est essentiel : tu dois déclarer tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque et que tu connais ou dois connaître. Ce que tu as oublié alors que tu aurais dû le savoir compte aussi. Les faits sur lesquels la caisse t’interroge de manière précise et non équivoque sont réputés importants. Une bagatelle que tu juges sans importance doit donc être déclarée si la question la couvre.

Si une intermédiaire ou un intermédiaire remplit le formulaire avec toi, c’est quand même toi qui portes la responsabilité des réponses. Lis tout le formulaire avant de signer et corrige les erreurs.

Base légale

Dans la loi, l’obligation de répondre correctement aux questions de santé s’appelle l’obligation de déclarer. L’art. 4, al. 1, LCA t’oblige à déclarer à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions, tous les faits importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils te sont ou doivent t’être connus. L’art. 4, al. 2, LCA définit ce qui est important : ce sont les faits de nature à influer sur la décision de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues. Selon l’art. 4, al. 3, LCA, les faits qui font l’objet d’une question écrite précise et non équivoque sont présumés importants.

Les conséquences d’une réponse fausse ou manquante sont réglées à l’art. 6 LCA. La caisse peut résilier le contrat ; ce droit s’éteint 4 semaines après qu’elle a eu connaissance de la réticence. En cas de résiliation, l’obligation de prester s’éteint pour les sinistres dont la survenance ou l’étendue a été influencée par le fait tu, et la caisse peut réclamer les prestations déjà versées. L’art. 8 LCA énumère les cas dans lesquels elle ne peut pas résilier malgré tout, par exemple si elle connaissait le fait ou a elle-même provoqué la fausse déclaration. Plus de détails sous réticence.

Deux autres articles t’aident : selon l’art. 2a LCA, tu peux révoquer ta proposition dans les 14 jours. Selon l’art. 11, al. 2, LCA, l’assureur doit te remettre sur demande une copie de tes déclarations dans la proposition.

Pour l’assurance de base, l’art. 5, let. i, LSAMal s’applique : les caisses doivent accepter dans leur rayon d’activité territorial toute personne soumise à l’obligation de s’assurer. L’art. 6a OAMal limite le formulaire d’affiliation aux indications nécessaires à l’affiliation.

Exemple : une physiothérapie oubliée

Léa, 41 ans, demande une assurance complémentaire des soins ambulatoires. La proposition contient la question : « Avez-vous été en traitement médical ou thérapeutique au cours des cinq dernières années ? » Léa coche « Non ». Elle a oublié qu’il y a trois ans, elle avait suivi neuf séances de physiothérapie.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Prends ton temps pour la proposition. Ces étapes t’aident :

1. Préparer les documents. Les décomptes de prestations de ta caisse montrent quels médecins, thérapies et médicaments ont été facturés ces dernières années. Dans ton compte, tu peux rassembler les factures et les avoir sous la main lors de la prochaine proposition.
2. Lire chaque question mot à mot. Fais attention à la période et à la question de savoir si l’on t’interroge sur des traitements, des troubles ou des diagnostics.
3. Déclarer en cas de doute. Une indication de trop te nuit moins qu’une indication manquante. La caisse décide ensuite si elle est pertinente.
4. Garder une copie. Demande une copie de tes réponses si tu n’en reçois pas.
5. Ne pas résilier trop tôt l’ancienne assurance complémentaire. Ne résilie que lorsque la nouvelle caisse t’a accepté par écrit. Sinon, en cas de refus, tu te retrouves sans couverture.

Tu vois les prestations des assurances complémentaires de chaque caisse dans la comparaison des assurances complémentaires. Tu trouves les caisses elles-mêmes dans l’aperçu des caisses-maladie. Pour un nouveau contrat, tiens compte aussi d’un éventuel délai de carence.

Erreurs fréquentes

• Remplir la proposition à toute vitesse. Cocher « Non » sans réfléchir, c’est risquer plus tard la résiliation, précisément au moment où des prestations sont nécessaires.
• Omettre des détails. Même des traitements de courte durée tombent sous la question si sa formulation les couvre.
• Se fier à l’intermédiaire. La responsabilité des réponses reste la tienne, même si quelqu’un d’autre remplit le formulaire.
• Confondre avec l’assurance de base. Si tu changes seulement d’assurance de base, tu n’as pas à répondre à des questions de santé. Un formulaire avec des questions de santé concerne toujours une assurance complémentaire.
• Résilier trop vite l’assurance complémentaire existante. Sans acceptation écrite de la nouvelle caisse, c’est un risque que tu ne peux plus annuler.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous utilisons les données et les sources.