Réticence

Qu’est-ce que la réticence ?

Qui demande une assurance complémentaire doit répondre de manière véridique et complète aux questions de la caisse sur le risque et sur sa santé. Cette obligation s’appelle l’obligation de déclarer. Il y a réticence lorsque tu as indiqué de manière inexacte ou tu un fait important sur lequel on t’a interrogé et que tu connaissais ou devais connaître. Dans l’assurance-maladie, il s’agit presque toujours du questionnaire de santé de la proposition d’assurance.

La notion provient de la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Elle vaut pour toutes les assurances privées, donc aussi pour les assurances ménage ou les assurances-vie. Auprès des caisses-maladie, elle concerne les assurances complémentaires d’hospitalisation, les assurances complémentaires des soins ambulatoires, les assurances dentaires et les assurances d’indemnités journalières selon la LCA.

L’assurance de base selon la LAMal n’est pas concernée. La caisse n’y pose pas de questions sur la santé et doit accepter toute personne tenue de s’assurer dans son rayon d’activité. Même si la caisse résilie ton assurance complémentaire pour cause de réticence, l’assurance de base est maintenue.

Une simple inadvertance peut aussi suffire. Selon la loi, ce qui compte est de savoir si tu connaissais ou aurais dû connaître le fait et si la question t’a été posée.

Comment ça fonctionne

Une réticence n’apparaît le plus souvent que lorsque tu demandes des prestations. La caisse examine alors des rapports médicaux ou des factures antérieures et constate qu’un traitement antérieur au début du contrat manque dans la proposition. La suite se déroule ainsi :

1. Connaissance de la caisse. Dès le jour où la caisse apprend la réticence, un délai de 4 semaines commence à courir.
2. Résiliation. Dans ce délai, la caisse peut résilier le contrat, par écrit ou sous une autre forme qui permet d’en établir la preuve par un texte. La résiliation prend effet dès qu’elle te parvient.
3. Conséquences sur les prestations. La caisse n’a pas à payer pour les sinistres déjà survenus, dans la mesure où le fait tu a influencé leur survenance ou leur étendue. Si elle les a déjà payés, elle peut en exiger le remboursement.
4. Pas de résiliation. Si la caisse laisse passer le délai, elle ne peut plus résilier en raison de cette réticence.

Si un contrat couvre plusieurs personnes, par exemple toute une famille, et que la déclaration inexacte ne concerne que l’une d’elles, l’assurance reste en vigueur pour les autres si la caisse les aurait assurées seules aux mêmes conditions (art. 7 LCA).

Base légale

L’art. 4 LCA fixe l’obligation de déclarer : tu dois communiquer tous les faits importants pour l’appréciation du risque qui te sont ou doivent t’être connus, sur la base d’un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions. Les faits au sujet desquels l’assureur a posé des questions précises et non équivoques sont présumés importants (art. 4 al. 3 LCA).

L’art. 6 LCA règle les conséquences. L’al. 1 donne à l’assureur le droit de résilier si tu as omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important que tu connaissais ou devais connaître et sur lequel tu as été questionné. L’al. 2 limite ce droit à 4 semaines dès la connaissance de la réticence. L’al. 3 règle les prestations : elles ne tombent, pour les sinistres survenus, que dans la mesure où le fait tu a influé sur leur survenance ou leur étendue ; l’assureur peut exiger le remboursement des prestations déjà fournies.

L’art. 8 LCA te protège dans 6 cas. La caisse ne peut pas résilier malgré une réticence lorsque :

• le fait tu a disparu avant le sinistre redouté,
• la caisse a elle-même provoqué la déclaration inexacte,
• la caisse connaissait ou devait connaître le fait tu,
• la caisse connaissait ou devait connaître exactement le fait inexactement déclaré,
• la caisse a renoncé au droit de résilier,
• tu n’as pas répondu à une question et la caisse a malgré tout conclu le contrat (sauf si la réponse ressort clairement de tes autres indications).

Exemple : résiliation après une facture d’hôpital

Marco, 52 ans, a conclu il y a quatre ans une assurance complémentaire d’hospitalisation en division semi-privée. Dans la proposition, la caisse demandait les séjours hospitaliers des cinq dernières années. Marco a tu un séjour à l’hôpital survenu un an avant la proposition. Il se fait maintenant à nouveau soigner à l’hôpital pour les mêmes troubles et subit en outre une opération du genou après une chute.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Si tu reçois une résiliation pour cause de réticence, vérifie les points suivants :

1. Délai. Quand la caisse a-t-elle eu connaissance du fait, et quand la résiliation est-elle arrivée ? S’il s’est écoulé plus de 4 semaines, la résiliation peut être contestée.
2. Question. La question portait-elle exactement sur ce fait, et était-elle formulée clairement ? Demande une copie de ta proposition (art. 11 al. 2 LCA).
3. Connaissance de la caisse. La caisse le savait-elle déjà auparavant, par exemple grâce aux factures de l’assurance de base ? L’art. 8 LCA peut alors s’appliquer.
4. Lien. La caisse ne peut refuser des prestations que pour les cas liés au fait tu. Demande une justification pour chaque cas.
5. Office de médiation. En cas de litige, l’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement, aussi pour les assurances complémentaires selon la LCA.

Si tu as besoin d’une nouvelle assurance complémentaire après une résiliation, tu dois à nouveau répondre à un questionnaire de santé, et la nouvelle caisse peut émettre une réserve ou refuser. La comparaison des assurances complémentaires montre quelles caisses offrent quelles prestations complémentaires ; tu trouves le détail des caisses sous Caisses-maladie. Tu compares l’assurance de base indépendamment de cela avec le calculateur de primes.

Si tu souhaites un conseil, tu peux envoyer une demande.

Erreurs fréquentes

• Ne pas réagir à la résiliation. Vérifie le délai, la question et le lien avant d’accepter la résiliation.
• Croire que toutes les prestations sont perdues. La caisse ne peut refuser que les prestations liées au fait tu.
• Résilier l’assurance de base. Elle n’est pas concernée. Un changement d’assurance de base reste possible indépendamment de cela, aux délais habituels.
• Omettre à nouveau quelque chose dans la nouvelle proposition. Une deuxième réticence a les mêmes conséquences.

Nous expliquons comment nous construisons les sources et les exemples sous Notre méthode de calcul.