Réserve

Qu’est-ce qu’une réserve ?

Une réserve est une clause de ton contrat d’assurance par laquelle la caisse exclut de la couverture un risque de santé déterminé. Tu es bien assuré, mais l’assurance ne paie rien pour la maladie mentionnée, ses suites ou une région précise du corps. Les réserves typiques portent sur des problèmes de dos, les genoux, des allergies ou une opération antérieure.

Les réserves n’existent que là où la caisse aurait le droit de te refuser. C’est le cas dans l’assurance complémentaire, soumise à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Au lieu de te refuser complètement, la caisse te propose le contrat avec une restriction. Les réserves sont aussi admises dans l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal, mais avec une durée maximale fixée par la loi.

Dans l’assurance de base, il n’y a pas de réserves. Chaque caisse doit accepter toute personne soumise à l’obligation de s’assurer sur son rayon d’activité, quels que soient son âge et son état de santé. Elle ne pose pas de questions de santé et ne peut exclure aucune maladie.

Comment ça fonctionne

Lorsque tu demandes une assurance complémentaire, tu remplis un questionnaire de santé. La caisse examine tes réponses, puis décide de l’une de trois manières :

1. Admission sans restriction. Tu es assuré pour toutes les prestations du produit.
2. Admission avec réserve. La caisse exclut une ou plusieurs maladies, pour une durée limitée ou illimitée. La clause figure dans la police.
3. Refus. La caisse n’est pas obligée de t’accepter dans l’assurance complémentaire.

Une réserve ne s’applique qu’à ce qu’elle mentionne. Si tu as une réserve pour le genou gauche et que tu te casses le bras, l’assurance complémentaire paie normalement. Les traitements de l’affection réservée sont à ta charge ou, s’ils sont couverts, à la charge de l’assurance de base. La réserve ne concerne donc que les prestations complémentaires, par exemple la division semi-privée à l’hôpital ou les prestations ambulatoires complémentaires.

Dans l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal, les règles sont plus strictes : la réserve devient caduque au plus tard après 5 ans et n’est valable que si la caisse la communique par écrit en indiquant précisément la maladie ainsi que le début et la fin. Si tu changes de caisse en raison d’un changement d’emploi, la nouvelle caisse ne peut pas émettre de nouvelles réserves.

Base légale

Pour l’assurance de base, l’art. 5, let. i, LSAMal exige qu’un assureur accepte, dans son rayon d’activité territorial, toute personne tenue de s’assurer. Pour l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal, l’art. 69, al. 1, LAMal autorise des réserves pour les maladies existantes et pour les maladies antérieures susceptibles de récidive ; l’al. 2 les limite à 5 ans au maximum, l’al. 3 exige la communication écrite avec la maladie, le début et la fin. L’art. 70, al. 1, LAMal interdit de nouvelles réserves en cas de changement pour certains motifs, par exemple en raison des rapports de travail.

Pour les assurances complémentaires, la LCA ne contient pas de règle propre sur les réserves ; celles-ci font partie du contrat. L’art. 4 LCA t’oblige à répondre conformément à la vérité aux questions de la proposition. L’art. 6 LCA permet à la caisse, en cas de violation de cette obligation, de résilier le contrat dans les 4 semaines après en avoir eu connaissance. Selon l’art. 35a, al. 4, LCA, le droit de résiliation ordinaire dans l’assurance complémentaire maladie n’appartient qu’à toi, pas à la caisse. Un contrat conclu sans réserve reste donc en vigueur, même si tu tombes malade plus tard.

Exemple : complémentaire d’hospitalisation avec réserve sur le genou

Nina, 38 ans, demande une assurance complémentaire d’hospitalisation en division semi-privée. Dans le questionnaire, elle indique avoir été opérée du genou droit il y a deux ans. La caisse l’accepte, avec une réserve illimitée pour le genou droit.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Réponds au questionnaire de santé de manière complète. Une réserve vaut presque toujours mieux qu’un contrat qui tombe plus tard pour cause de réticence.
• Lis attentivement la clause de réserve. Mentionne-t-elle un diagnostic, une région du corps ou « les suites de » ? Est-elle limitée dans le temps ? Pose la question si la formulation n’est pas claire.
• Ne résilie pas trop vite une assurance complémentaire existante. Un ancien contrat sans réserve vaut souvent plus qu’un nouveau avec réserve. Tu peux changer l’assurance de base et l’assurance complémentaire séparément.
• Compare librement l’assurance de base. Comme il n’y a pas de réserves, tu peux choisir n’importe quelle caisse. Le calculateur de primes affiche les primes, les informations sur les assureurs figurent sous Caisses-maladie. Tu trouves les délais de changement sous Délais.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’assurance de base peut aussi émettre des réserves. Elle n’en a pas le droit. Chaque caisse doit t’accepter.
• Taire des maladies pour éviter une réserve. Cela peut coûter tout le contrat.
• Résilier les deux assurances en même temps. Qui abandonne son assurance complémentaire avant que la nouvelle soit confirmée risque des réserves ou un refus.
• Oublier la réserve. Pour un traitement de l’affection réservée, seule l’assurance de base paie. Prévois les coûts en conséquence.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous comparons les assurances complémentaires.