Médicaments

Qu’est-ce que les médicaments dans l’assurance-maladie ?

Dans l’assurance-maladie, les médicaments posent avant tout une question : qui les paie ? La réponse dépend de la prise en charge obligatoire du médicament. Pris en charge signifie : l’assurance de base assume les coûts lorsque le médicament a été prescrit par un médecin et qu’il figure sur la liste des spécialités (LS) de l’Office fédéral de la santé publique.

La liste des spécialités comprend des médicaments autorisés par Swissmedic dont l’OFSP a examiné l’efficacité, l’adéquation et l’économicité. Pour chaque médicament, la liste fixe un prix maximal, parfois aussi une limitation, par exemple seulement pour certaines utilisations ou une certaine quantité.

À côté, il existe trois autres groupes :

• Médicaments sans ordonnance. Les préparations en vente libre que tu achètes sans prescription médicale, tu les paies toi-même, même si elles figurent sur la liste.
• Médicaments non listés. Les médicaments autorisés qui ne figurent pas sur la liste des spécialités ne sont en principe pas payés par l’assurance de base. Certaines assurances complémentaires versent des contributions.
• Utilisation hors autorisation. Si un médicament est utilisé pour une maladie pour laquelle il n’est pas autorisé ou pour laquelle il est limité, la caisse ne paie qu’au cas par cas, après une garantie de prise en charge.

Pour les médicaments, le montant de ta quote-part dépend aussi du prix. Selon la règle qui s’applique sous cette forme depuis le 01.01.2024, qui choisit une préparation chère alors qu’il existe une alternative nettement meilleur marché avec le même principe actif paie 40 % au lieu de 10 %. Les alternatives meilleur marché sont le plus souvent des génériques ou des biosimilaires.

Comment ça fonctionne

1. Prescription. Ta médecin te prescrit un médicament, sur papier ou par voie électronique.
2. Remise. La pharmacie ou le cabinet médical qui pratique la propharmacie remet le médicament. La prestation de la pharmacie lors de la remise est aussi une prestation de l’assurance de base.
3. Prix. La facturation se fait au maximum au prix de la liste des spécialités.
4. Décompte. Les coûts comptent pour ta franchise. Ensuite, tu paies 10 % de quote-part, 40 % au taux majoré.
5. Information. La médecin et la pharmacie doivent t’informer lorsqu’il existe un générique de l’original prescrit ou lorsqu’une quote-part supérieure à 10 % s’applique au médicament remis.

La quote-part majorée de 40 % s’applique lorsque le prix de fabrique d’un médicament dépasse d’au moins 10 % la moyenne du tiers le meilleur marché de tous les médicaments ayant la même composition en principes actifs. Elle vaut aussi bien pour les préparations originales que pour les génériques chers. Si la médecin prescrit l’original pour des raisons médicales attestées, ou si la pharmacie refuse une substitution pour des raisons médicales, la quote-part reste de 10 %. La caisse ne compte que la moitié de la part dépassant 10 % pour le montant maximal annuel de la quote-part de CHF 700.

Base légale

L’art. 25 al. 2 let. b LAMal compte les médicaments prescrits par un médecin parmi les prestations de l’assurance de base, la let. h la prestation de la pharmacie lors de la remise. Selon l’art. 52 al. 1 let. b LAMal, l’OFSP établit la liste des spécialités avec les prix. L’art. 52 al. 3 LAMal précise que les médicaments de l’assurance de base ne peuvent être facturés qu’au maximum à ces prix.

La quote-part majorée est réglée à l’art. 38a OPAS : 40 % des coûts qui dépassent la franchise lorsque le prix de fabrique dépasse d’au moins 10 % la moyenne du tiers le meilleur marché (al. 1) ; exception pour raisons médicales (al. 7) ; obligation d’information de la médecin et de la pharmacie (al. 8). Selon l’art. 104a al. 2 OAMal, le montant dépassant la quote-part légale n’est imputé qu’à moitié sur le montant maximal selon l’art. 103 al. 2 OAMal.

La prise en charge au cas par cas est réglée aux art. 71a à 71d OAMal : pour les médicaments de la liste utilisés hors de l’autorisation ou de la limitation (art. 71a), pour les médicaments autorisés mais non listés (art. 71b) et pour les médicaments importés non autorisés en Suisse (art. 71c). Selon l’art. 71d OAMal, il faut une garantie spéciale de la caisse après consultation du médecin-conseil ; si la demande est complète, la caisse décide dans les 2 semaines.

Exemple : original ou générique

Sara, 47 ans, a besoin pendant toute l’année 2026 d’un médicament contre un trouble chronique. Elle a déjà épuisé sa franchise de CHF 300 par des consultations médicales. Il existe la préparation originale et un générique avec le même principe actif. Les prix sont des valeurs supposées ; les taux découlent de l’art. 64 LAMal et de l’art. 38a OPAS.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Demander le générique. Demande à la pharmacie ou à ta médecin s’il existe une préparation meilleur marché avec le même principe actif. La liste des spécialités indique les prix et la quote-part.
• Ordonnance pour les traitements de longue durée. Même les médicaments de la liste vendus sans ordonnance ne sont payés par l’assurance de base qu’avec une prescription médicale.
• Obtenir la garantie de prise en charge au préalable. Pour les thérapies coûteuses hors de la liste, ta médecin doit demander la garantie de prise en charge avant le début du traitement.
• Choisir la bonne franchise. Si tu as régulièrement besoin de médicaments, tes coûts dépassent souvent la franchise. Une franchise basse est alors souvent plus avantageuse. Tu fais la comparaison avec de vraies primes dans le calculateur de primes et dans le calculateur de franchise.
• Examiner l’assurance complémentaire. Certaines assurances complémentaires des soins ambulatoires couvrent en partie les médicaments non pris en charge par l’assurance de base. L’aperçu des caisses-maladie te mène aux offres.

Erreurs fréquentes

• Acheter sans ordonnance et envoyer la facture. Sans prescription médicale, l’assurance de base ne paie pas, même si le médicament figure sur la liste.
• Ne pas voir la quote-part de 40 %. Elle figure sur le décompte. Demande une alternative avant d’aller chercher le prochain emballage.
• Renoncer à la garantie de prise en charge. Sans garantie, la caisse ne paie pas les médicaments hors de la liste.
• Croire que tous les médicaments autorisés sont pris en charge. L’autorisation de Swissmedic n’est que la condition préalable ; la caisse paie ce qui figure sur la liste des spécialités.

Nous expliquons comment nous calculons les exemples sous Notre méthode de calcul.