Génériques

Qu’est-ce que les génériques ?

Les génériques sont des médicaments qui contiennent le même principe actif qu’une préparation originale déjà autorisée. Ils arrivent sur le marché lorsque la protection du brevet de l’original a expiré. Comme le fabricant n’a pas à financer ses propres recherches sur le principe actif, les génériques sont meilleur marché. En Suisse, Swissmedic autorise chaque générique avant qu’il puisse être vendu.

Dans l’assurance de base, le sujet est étroitement lié à la quote-part. La caisse prend en charge les médicaments qui figurent sur la liste des spécialités de l’OFSP et qui sont prescrits par un médecin. Pour les préparations chères pour lesquelles il existe des alternatives meilleur marché avec le même principe actif, la loi exige toutefois une quote-part plus élevée : la quote-part différenciée de 40 %.

Les biosimilaires constituent une forme particulière. Ce sont des copies de médicaments fabriqués par biotechnologie. Pour la quote-part différenciée, les mêmes règles que pour les génériques s’appliquent à eux.

Comment ça fonctionne

Pour chaque principe actif de la liste des spécialités, l’OFSP détermine le tiers le plus avantageux de toutes les préparations et calcule la moyenne de leurs prix de fabrique. Si un médicament dépasse cette moyenne d’au moins 10 %, tu paies sur les coûts après la franchise une quote-part de 40 % au lieu de 10 %. Cela vaut de la même manière pour les originaux, les génériques, les préparations en co-marketing et les biosimilaires. Un générique peut donc lui aussi être soumis à la quote-part plus élevée s’il est plus cher que ses concurrents les moins chers.

La fixation a lieu chaque année au 1er décembre ou lorsque le premier générique d’un principe actif est admis dans la liste. Si un fabricant baisse son prix sous le seuil, la quote-part normale de 10 % s’applique de nouveau à sa préparation.

La quote-part plus élevée tombe si ta médecin prescrit l’original pour des raisons médicales attestées ou si la pharmacie refuse une substitution pour des raisons médicales. Le cabinet médical et la pharmacie doivent t’informer s’il existe un générique pour ton médicament et si la quote-part dépasse 10 %.

Pour le montant maximal annuel de la quote-part de CHF 700, la part au-delà de 10 % ne compte que pour moitié. Si tu choisis des originaux chers, tu atteins donc le plafond plus lentement et tu paies davantage au total.

Base légale

Le droit de substitution figure à l’art. 52a LAMal : lorsque plusieurs médicaments ayant la même composition de principes actifs figurent sur la liste des spécialités, la pharmacie peut remettre, à adéquation médicale égale, un médicament meilleur marché, sauf si l’original est expressément exigé (al. 1). Elle en informe la personne qui a prescrit le médicament (al. 2).

La quote-part différenciée est réglée à l’art. 38a OPAS, en vigueur dans sa teneur actuelle depuis le 01.01.2024. L’al. 1 fixe le seuil de 10 % au-dessus de la moyenne du tiers le plus avantageux et la quote-part de 40 %, l’al. 2 cite les préparations concernées, l’al. 7 l’exception pour raisons médicales, l’al. 8 l’obligation d’informer. La base est l’art. 64, al. 6, let. a, LAMal, selon lequel le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations, ainsi que l’art. 104a, al. 1bis, OAMal. Selon l’art. 104a, al. 2, OAMal, la part qui dépasse la quote-part légale n’est imputée que pour moitié sur le montant maximal.

L’écart de prix lors de l’admission est réglé à l’art. 65c, al. 2, OAMal : selon le volume de marché de l’original, un générique doit être moins cher d’au moins 20 %, 40 %, 50 %, 60 % ou 70 %. Pour un original dont le chiffre d’affaires dépasse CHF 25 millions par an, l’écart est de 70 %.

Exemple : une année de traitement de longue durée

Sara a 52 ans, a la franchise ordinaire de CHF 300 et l’a déjà épuisée cette année. Elle a besoin de douze boîtes d’un médicament. Les prix sont supposés pour le calcul : l’original coûte CHF 60 la boîte et se situe au-dessus du seuil, un générique coûte CHF 36 et se situe en dessous. Les quotes-parts de 10 % et 40 % sont les valeurs légales de l’art. 38a OPAS.

	Original	Générique
Coûts pour 12 boîtes	CHF 720.00	CHF 432.00
Quote-part	40 %	10 %
Part à la charge de Sara	CHF 288.00	CHF 43.20
Imputation sur le montant maximal de CHF 700	CHF 180.00	CHF 43.20

Ce choix ne change pas la prime. Les génériques agissent toutefois sur les coûts de l’ensemble du système et donc, à long terme, sur les primes. Tu vois la situation des caisses sous Caisses-maladie, et les primes 2026 de toutes les caisses dans le calculateur de primes.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

À chaque nouvelle ordonnance, demande s’il existe un générique. Cela en vaut surtout la peine pour les médicaments que tu prends durablement. Trois points t’aident :

1. Consulter la liste des spécialités. Sur la liste des spécialités, tu vois pour chaque préparation si une quote-part de 10 % ou de 40 % s’applique.
2. Clarifier les raisons médicales. Si tu ne supportes pas un excipient ou si un changement est délicat, ta médecin doit prescrire l’original expressément et de manière motivée. La quote-part normale s’applique alors.
3. Ne pas penser seulement original contre générique. Les génériques aussi peuvent dépasser le seuil. Compare plusieurs préparations ayant le même principe actif.

Tant que tu n’as pas atteint ta franchise, tu paies chaque médicament entièrement toi-même. La différence de prix entre l’original et le générique compte alors directement. L’article prix des médicaments explique en détail les prix et leur fixation. Tu trouves d’autres notions sur l’assurance de base dans le glossaire.

Erreurs fréquentes

• Penser que les génériques ont toujours une quote-part de 10 %. C’est le prix qui compte, pas la désignation. Un générique cher peut lui aussi coûter 40 %.
• Exiger l’original sans justification. Sans raison médicale documentée, la quote-part plus élevée s’applique.
• Confondre la quote-part avec la franchise. La quote-part différenciée ne s’applique qu’après la franchise ; avant, tu paies de toute façon tout toi-même.
• Croire que le plafond de CHF 700 protège entièrement. La part supplémentaire au-delà de 10 % ne compte que pour moitié dans le montant maximal.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous calculons les exemples.