Système de prix de référence

Qu’est-ce qu’un système de prix de référence ?

Un système de prix de référence est une règle pour les médicaments dont le brevet a expiré et pour lesquels il existe plusieurs préparations ayant la même substance active. L’autorité fixe pour chaque substance active un prix maximal, le prix de référence. La caisse-maladie rembourse au plus ce montant. Si tu choisis une préparation plus chère, tu paies la différence de ta poche. En Allemagne, le même principe s’appelle système de montants fixes.

Pour la Suisse, un point est essentiel : un tel système ne s’applique pas ici. Le Conseil fédéral l’a proposé le 21.08.2019 avec le message relatif au premier volet de mesures visant à maîtriser les coûts. Le Parlement a scindé le projet et rejeté le système de prix de référence dans le volet 1b. Les Chambres ont adopté les autres mesures du volet 1b le 30.09.2022 ; elles s’appliquent depuis le 01.01.2024.

Quand il est aujourd’hui question de prix de référence, il s’agit donc le plus souvent de la proposition de 2019 ou d’une comparaison avec l’étranger. Ce qui s’applique réellement en Suisse est un autre instrument avec un objectif semblable : la quote-part différenciée. Elle n’agit pas sur le remboursement, mais sur ta participation aux coûts.

Comment ça fonctionne

La proposition de 2019

Selon la fiche d’information de l’OFSP, un prix de référence devait s’appliquer dès qu’au moins trois médicaments ayant la même substance active figurent dans la liste des spécialités. Auraient été concernés les préparations originales, les médicaments en co-marketing, les génériques et les biosimilaires. L’OFSP aurait calculé le prix de référence à partir du prix pratiqué à l’étranger, avec une déduction dépendant du volume de marché de la substance active. Le Conseil fédéral justifiait sa proposition par le fait que les génériques sont plus de deux fois plus chers en Suisse que dans les neuf pays européens de référence de l’OFSP. Une étude commandée par l’OFSP estimait les économies possibles entre CHF 310 et 480 millions.

Ce qui s’applique aujourd’hui

Depuis la version du 01.01.2024, l’art. 38a OPAS règle la quote-part différenciée. Pour chaque substance active, on détermine le prix de fabrique moyen du tiers le moins cher de toutes les préparations de la liste des spécialités, chaque fois au 1er décembre ou lorsque le premier générique est inscrit dans la liste. Si le prix de ton médicament dépasse cette moyenne d’au moins 10 %, ta quote-part est de 40 % au lieu de 10 % des coûts qui dépassent ta franchise. Cela vaut aussi bien pour les préparations originales que pour les génériques trop chers.

La caisse continue donc à payer chaque préparation de la liste, mais tu prends en charge une plus grande part pour les préparations chères. Un système de prix de référence aurait au contraire fixé un montant maximal et t’aurait laissé toute la différence.

Deux autres règles font baisser les prix. Lors de leur admission dans la liste des spécialités, les génériques doivent être, selon le volume de marché de la préparation originale, de 20 % à 70 % moins chers que celle-ci (art. 65c OAMal). Et les pharmacies peuvent remplacer une préparation originale prescrite par une préparation moins chère ayant la même substance active, si la médecin n’exige pas expressément l’original (art. 52a LAMal).

Base légale

Un système de prix de référence aurait nécessité une modification de la LAMal. Cette modification n’est pas en vigueur, car le Parlement l’a rejetée dans l’objet 19.046.

Le droit en vigueur comprend les dispositions suivantes :

• Art. 38a, al. 1, OPAS : quote-part de 40 % pour les médicaments dont le prix de fabrique dépasse d’au moins 10 % la moyenne du tiers le moins cher des préparations ayant la même composition en substances actives. Selon l’al. 7, cela ne s’applique pas si la médecin ou le médecin prescrit l’original pour des raisons médicales attestées ou si la pharmacie refuse la substitution pour des raisons médicales. Selon l’al. 8, ils doivent t’informer s’il existe un générique et si ta quote-part dépasse 10 %.
• Art. 104a, al. 2, OAMal : la part de la quote-part qui dépasse les 10 % légaux n’est prise en compte que pour moitié dans le montant maximal annuel de la quote-part.
• Art. 65c OAMal : écart minimal de 20 % à 70 % entre le générique et la préparation originale lors de l’admission dans la liste des spécialités.
• Art. 52a LAMal : droit de substitution des pharmacies.

Exemple : prix de référence et quote-part de 40 % comparés

Dans sa fiche d’information, l’OFSP a expliqué la proposition de 2019 à l’aide de trois préparations de la même substance active : CHF 75, CHF 63 et CHF 55, avec un prix de référence de CHF 55. Le tableau montre ce que Lukas, 45 ans, paierait lui-même pour un emballage s’il a déjà épuisé sa franchise pour l’année. Les chiffres sont les prix d’exemple de l’OFSP, pas des prix actuels de la liste.

Préparation	Prix	avec prix de référence de CHF 55 (proposition 2019)	droit actuel, si 40 % s’appliquent	droit actuel, si 10 % s’appliquent
Médicament 1	CHF 75	CHF 20 de supplément + CHF 5.50 de quote-part	CHF 30.00	CHF 7.50
Médicament 2	CHF 63	CHF 8 de supplément + CHF 5.50 de quote-part	CHF 25.20	CHF 6.30
Médicament 3	CHF 55	CHF 5.50 de quote-part	non applicable	CHF 5.50

Le calcul le montre : dans les deux systèmes, ce qui compte surtout pour toi, c’est de choisir la préparation bon marché lorsqu’elle convient aussi bien sur le plan médical.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

À chaque nouvelle ordonnance, demande à la pharmacie s’il existe une préparation moins chère ayant la même substance active. Si ta médecin exige l’original pour des raisons médicales, elle doit l’indiquer sur l’ordonnance ; la quote-part ordinaire de 10 % s’applique alors.

Pour les médicaments pris en continu, il vaut la peine de jeter un œil au décompte de prestations de ta caisse. Tu y vois si 40 % ont été décomptés pour un médicament. Des frais de médicaments élevés plaident aussi pour une franchise basse ; le calculateur de primes te montre, avec les primes de toutes les caisses, si cela en vaut la peine. Les règles de la quote-part sont les mêmes dans toutes les caisses ; l’aperçu sous Caisses-maladie t’aide à choisir selon la prime, le service et les indicateurs. Tu trouves plus d’informations sur les prix sous Prix des médicaments.

Erreurs fréquentes

• Croire que la Suisse a un système de prix de référence. La proposition a été rejetée. C’est la quote-part différenciée qui s’applique.
• Supposer que les préparations chères ne sont plus remboursées. La caisse continue de payer toutes les préparations de la liste des spécialités ; seule ta part est plus élevée.
• Accepter simplement la quote-part plus élevée. S’il existe une préparation moins chère ayant la même substance active, demande-la, ou fais indiquer sur l’ordonnance les raisons médicales qui justifient l’original.
• Calculer avec le montant maximal annuel comme si tout était identique. La part qui dépasse 10 % ne compte que pour moitié dans le montant maximal de CHF 700. Avec des préparations chères, ta quote-part annuelle peut donc dépasser CHF 700.

Nous expliquons comment nous préparons les exemples et les sources sous Notre méthode de calcul.