Maîtrise des coûts

Qu’est-ce que l’on entend par maîtrise des coûts ?

Dans l’assurance-maladie suisse, la maîtrise des coûts désigne toutes les mesures qui doivent freiner la croissance des coûts de la santé à la charge de l’assurance de base. Il ne s’agit pas de supprimer des prestations, mais de faire en sorte que les coûts n’augmentent que dans la mesure où cela se justifie sur le plan médical. La notion est politique : elle recouvre des modifications de lois, des décisions tarifaires et des réexamens de prix que la Confédération, les cantons, les caisses et les fournisseurs de prestations mettent en œuvre.

L’arrière-plan est un lien simple : dans l’assurance de base, les primes suivent les coûts. Si les coûts des consultations médicales, des séjours à l’hôpital, des médicaments et des soins augmentent, les primes augmentent aussi l’année suivante. La maîtrise des coûts doit aplatir cette hausse et ainsi décharger les payeurs de primes et les contribuables.

L’OFSP cite plusieurs raisons à la croissance des coûts : l’évolution démographique, avec davantage de personnes âgées et de malades chroniques, le progrès médico-technique et une augmentation du volume des prestations qui ne s’explique pas médicalement. La maîtrise des coûts agit surtout sur ce dernier point : les incitations inopportunes dans les tarifs, les prix et la coordination.

Le programme ne s’applique pas aux assurances complémentaires. Là, les assureurs fixent leurs primes selon leurs propres calculs, sous la surveillance de la FINMA.

Comment ça fonctionne

Fin mars 2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts. Il se fonde sur un rapport d’experts du 24.08.2017 contenant 38 propositions. La Confédération a regroupé les mesures en volets :

Toutes les propositions n’ont pas été mises en œuvre. Le système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré faisait partie du volet 1b, mais le Parlement l’a rejeté.

Des mesures sans modification de loi sont menées en parallèle. En fait partie le réexamen triennal de tous les médicaments de la liste des spécialités. Selon l’OFSP, il a permis depuis 2017 des économies d’au moins CHF 700 millions. D’autres exemples sont la révision de la liste des moyens et appareils, les baisses de tarifs pour les analyses de laboratoire et l’adaptation de la structure tarifaire médicale TARMED par le Conseil fédéral. Depuis novembre 2024, les acteurs élaborent des mesures supplémentaires lors de la « table ronde sur la maîtrise des coûts ».

Base légale

Il n’existe pas de norme unique « maîtrise des coûts ». La base se trouve dans plusieurs articles de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). L’art. 32 LAMal exige que toutes les prestations soient efficaces, appropriées et économiques, et que ces critères soient réexaminés périodiquement. L’art. 56, al. 1, LAMal oblige les fournisseurs de prestations à limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement ; la caisse n’a pas à rémunérer les prestations qui vont au-delà.

Les volets les plus récents ont modifié la LAMal à de nombreux endroits. Avec le volet 1a est notamment arrivée l’obligation d’envoyer une copie de la facture aux assurés. Le volet 2 crée par exemple la base des factures électroniques (art. 42, al. 3ter, LAMal) et des modèles de prix avec restitutions (art. 52b LAMal). Les objectifs en matière de coûts et de qualité figurent aux art. 54 à 54c LAMal : le Conseil fédéral les fixe pour quatre ans à chaque fois, au plus tard douze mois avant le début de la période, et une commission fédérale surveille l’évolution.

Exemple : vérifier la copie de la facture

La copie de la facture du volet 1a est la mesure dont tu peux profiter directement. Un exemple avec des montants supposés :

Sophie, 41 ans, a une franchise de CHF 1 500. Son cabinet de médecin de famille facture directement à la caisse. Sur la copie de la facture qu’elle reçoit automatiquement depuis 2022, elle voit deux consultations le même jour, alors qu’elle ne s’est rendue qu’une fois au cabinet.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

La maîtrise des coûts relève de la politique, mais tu peux toi-même agir à trois endroits :

1. Vérifier les copies de factures. La date, la durée et les prestations sont-elles correctes ? Tu clarifies les positions peu claires d’abord avec le cabinet, puis avec la caisse.
2. Demander des médicaments moins chers. À composition de principes actifs identique, les pharmacies peuvent remettre une préparation meilleur marché. Demande un générique.
3. Choisir le modèle qui te convient. Les modèles médecin de famille, HMO et Telmed misent sur des soins coordonnés et sont en règle générale plus avantageux. Le calculateur de primes affiche les primes de tous les modèles pour ta commune.

Tu vois l’évolution des primes de chaque caisse dans les fiches sous Caisses-maladie. Si tu veux passer à un modèle meilleur marché ou à une autre caisse pour l’année suivante, le délai est le 30 novembre ; toutes les échéances figurent sous Délais.

Erreurs fréquentes

• Assimiler maîtrise des coûts et réduction des prestations. Les mesures visent les prix, les tarifs et les incitations inopportunes, pas le catalogue légal des prestations.
• Attendre une baisse immédiate des primes. La maîtrise des coûts freine la croissance ; une baisse des primes dépend de l’évolution des coûts dans son ensemble.
• Classer les copies de factures sans les lire. Les erreurs dans les factures, tu les paies toi-même tant que la franchise n’est pas atteinte.
• Prendre les volets adoptés pour du droit en vigueur. Le volet 2 est adopté, mais de nombreuses mesures ont encore besoin de dispositions d’exécution avant de s’appliquer.