Fournisseur de prestations

Qu’est-ce qu’un fournisseur de prestations ?

« Fournisseur de prestations » est le terme technique de la loi sur l’assurance-maladie pour toutes les personnes qui t’examinent, te soignent, te prodiguent des soins ou te fournissent des médicaments et des moyens auxiliaires, et qui reçoivent pour cela de l’argent de l’assurance de base. La loi utilise ce terme neutre parce qu’il recouvre des acteurs très différents : le médecin de famille comme l’hôpital universitaire, la pharmacie du quartier ou le service de sauvetage.

Ce qui compte n’est pas de savoir si quelqu’un exerce une activité médicale, mais s’il peut pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Une naturopathe sans admission peut te soigner, mais elle n’est pas un fournisseur de prestations au sens de la LAMal ; sa facture est payée tout au plus par une assurance complémentaire. À l’inverse, tout fournisseur de prestations admis est tenu de respecter les règles de l’assurance de base : tarifs, facturation, économicité, qualité.

L’art. 35 al. 2 LAMal énumère les fournisseurs de prestations de manière exhaustive :

• les médecins, y compris les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (par exemple les cabinets de groupe, les centres ambulatoires)
• les pharmaciens
• les chiropraticiens
• les sages-femmes
• les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient
• les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que leurs organisations, par exemple la physiothérapie et l’ergothérapie, la logopédie, les conseils nutritionnels, la psychothérapie pratiquée par des psychologues et la podologie
• les laboratoires
• les centres de remise de moyens et d’appareils
• les hôpitaux, les maisons de naissance, les établissements médico-sociaux et les établissements de cure balnéaire
• les entreprises de transport et de sauvetage

En chiffres, c’est un marché important. Selon l’OFS, sur les CHF 97 201 millions de coûts de la santé en 2024, 36,2 % sont allés aux hôpitaux, 16,3 % aux institutions médico-sociales comme les établissements médico-sociaux et 15,8 % aux cabinets médicaux. Ces chiffres englobent toutes les sources de financement, pas seulement l’assurance de base.

Comment ça fonctionne

Admission

Qui veut facturer à l’assurance de base a besoin d’une admission du canton dans lequel il exerce. Le Conseil fédéral fixe la formation, la formation postgrade et les exigences de qualité nécessaires ; pour chaque profession, les conditions figurent aux art. 47 à 52f OAMal. Les médecins doivent en outre avoir exercé pendant au moins trois ans dans le domaine de spécialité demandé dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade et prouver qu’ils maîtrisent la langue de leur région. Les cantons peuvent limiter le nombre de médecins dans le domaine ambulatoire par domaine de spécialité ou par région.

Les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux ne sont admis que s’ils correspondent à la planification cantonale et figurent sur la liste des hôpitaux. Chaque canton désigne une autorité de surveillance ; en cas d’infraction, celle-ci peut prononcer un avertissement, des amendes jusqu’à CHF 20 000 ou retirer l’admission temporairement ou définitivement.

Tarifs

Les fournisseurs de prestations facturent selon des tarifs ou des prix. Ceux-ci sont convenus dans une convention tarifaire entre assureurs et fournisseurs de prestations ou fixés par une autorité. Pour les prestations médicales ambulatoires, le tarif à la prestation TARDOC s’applique depuis le 01.01.2026, avec les forfaits ambulatoires ; à l’hôpital, en stationnaire, ce sont les forfaits par cas selon SwissDRG. Les médicaments sont remboursés aux prix de la liste des spécialités.

Pour toi, la protection tarifaire est importante : pour les prestations de l’assurance de base, un fournisseur de prestations ne peut facturer que le tarif, sans supplément. Qui refuse par principe de facturer selon la LAMal doit l’annoncer à l’organe cantonal et t’en informer au préalable (récusation).

Facture

La LAMal connaît deux modes de facturation. Dans le tiers garant, le fournisseur de prestations t’envoie la facture ; tu la paies et tu en demandes le remboursement à la caisse. Dans le tiers payant, la facture va directement à la caisse, et tu en reçois une copie. La caisse te facture ensuite la franchise et la quote-part. Le mode applicable est convenu entre l’assureur et le fournisseur de prestations ; pour les traitements hospitaliers, la caisse doit toujours sa part directement. Chaque facture doit être détaillée et compréhensible.

Choix

Pour les traitements ambulatoires, tu choisis librement dans le modèle standard parmi tous les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter ta maladie. Pour les traitements hospitaliers, tu choisis parmi les hôpitaux figurant sur la liste de ton canton de domicile ou du canton où se situe l’hôpital. Dans les modèles du médecin de famille, HMO et Telmed, tu as limité ton choix en échange d’un rabais de prime ; la caisse ne paie alors que ce que ton premier point de contact effectue ou prescrit.

Base légale

• Art. 35 al. 2 LAMal : liste exhaustive des fournisseurs de prestations.
• Art. 36 et 36a LAMal : les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a à g, m et n ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance de base que s’ils sont admis par le canton ; le Conseil fédéral fixe les conditions.
• Art. 37 LAMal : conditions particulières pour les médecins, notamment trois ans d’activité dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade dans le domaine de spécialité demandé et l’affiliation au dossier électronique du patient.
• Art. 38 LAMal : surveillance cantonale avec des mesures allant de l’avertissement aux amendes jusqu’à CHF 20 000 et au retrait de l’admission.
• Art. 39 LAMal : admission des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux par la planification cantonale et la liste des hôpitaux.
• Art. 41 LAMal : libre choix parmi les fournisseurs de prestations admis, limité dans les formes particulières d’assurance (al. 4).
• Art. 42 LAMal : tiers garant comme règle, tiers payant sur convention ; obligation d’établir une facture détaillée et compréhensible et, dans le tiers payant, de t’en envoyer une copie.
• Art. 43 et 44 LAMal : facturation selon des tarifs ; protection tarifaire sans rémunération supplémentaire.
• Art. 55a LAMal : les cantons limitent le nombre de médecins dans le domaine ambulatoire.

Exemple : physiothérapie avec et sans admission

Sandra a 38 ans, une franchise de CHF 300 qu’elle a déjà atteinte cette année, et reçoit de son médecin spécialiste une prescription de physiothérapie. Elle compare deux cabinets. Le montant de la facture est une hypothèse pour montrer le calcul ; la quote-part et le montant maximal sont les valeurs légales.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Demande avant le traitement. Pour les thérapies, les conseils et les offres de médecine complémentaire, vérifie si la personne peut facturer à l’assurance de base et si une prescription médicale est nécessaire.
• Vérifie les factures. Tu as droit à une facture compréhensible. Dans le tiers payant, tu en reçois une copie. Clarifie les positions peu claires directement auprès du fournisseur de prestations ou de la caisse.
• Choisis le modèle adapté. Si tu veux choisir librement tes médecins, le modèle standard est le bon choix. Si tu es prêt à contacter d’abord un premier point de contact, tu économises sur la prime. Le calculateur de primes montre la différence pour ta commune.
• Connais ta caisse. Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes dans toutes les caisses ; ce qui diffère, ce sont les primes, les modèles et le service. Tu trouves les données de base sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Croire que chaque thérapeute est reconnue par les caisses. Seuls les fournisseurs de prestations admis facturent à l’assurance de base.
• Oublier la prescription médicale. L’assurance de base ne paie la physiothérapie, l’ergothérapie ou les conseils nutritionnels qu’avec une prescription médicale.
• Accepter des suppléments. La protection tarifaire s’applique aux prestations de l’assurance de base ; tu n’as pas à payer de montants supplémentaires, sauf pour des prestations que l’assurance de base ne couvre pas.
• Laisser traîner les factures en tiers garant. Envoie-les à la caisse, même si ta franchise n’est pas encore atteinte. Ce n’est qu’ainsi qu’elles comptent pour la franchise.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous traitons les données et les sources.