Liste des hôpitaux

Qu’est-ce que la liste des hôpitaux ?

La liste des hôpitaux est un acte du canton qui fixe quels hôpitaux peuvent fournir à la population de ce canton des traitements stationnaires à la charge de l’assurance de base. Un hôpital figurant sur cette liste est appelé hôpital répertorié. La liste est structurée par mandats de prestations : un hôpital peut par exemple avoir un mandat pour la chirurgie générale et l’obstétrique, mais aucun pour la chirurgie cardiaque. Pour les prestations sans mandat, il n’est pas un hôpital répertorié.

La liste des hôpitaux est le résultat de la planification hospitalière cantonale. Chaque canton détermine les besoins de sa population et définit quels hôpitaux, dans le canton et hors du canton, couvrent ces besoins. Les hôpitaux privés sont pris en compte dans la planification. Pour la médecine hautement spécialisée, les cantons planifient ensemble pour toute la Suisse. À côté des hôpitaux, il existe aussi des listes pour les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux (EMS).

La notion relève clairement de l’assurance de base selon la LAMal. Pour l’assurance complémentaire, la liste des hôpitaux joue un rôle parce que les assurances complémentaires d’hospitalisation peuvent prendre en charge des différences que l’assurance de base ne paie pas, par exemple en cas de traitement hors du canton ou dans un hôpital non répertorié. Lesquelles, cela figure dans les conditions du contrat.

Il ne faut pas confondre l’hôpital répertorié avec l'hôpital conventionné. Un hôpital conventionné ne figure sur aucune liste des hôpitaux, mais remplit les exigences de qualité et a conclu une convention avec des caisses-maladie. Le canton n’y paie rien, et l’assurance de base au plus sa part.

Comment ça fonctionne

Si tu es traité en stationnaire dans un hôpital répertorié, le canton de domicile et la caisse-maladie se partagent la rémunération. L’hôpital facture avec des forfaits par cas selon SwissDRG. La part cantonale s’élève à au moins 55 % ; chaque canton la fixe au plus tard 9 mois avant le début de l’année. La caisse-maladie paie le reste. La caisse te réclame la franchise et la quote-part, et en tant qu’adulte, tu paies une contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour, sauf dans les cas prévus par la loi, comme pour les enfants, les jeunes adultes en formation ou les femmes en cas de maternité.

Le libre choix de l’hôpital te permet de choisir parmi les hôpitaux répertoriés de ton canton de domicile et ceux du canton où se trouve l’hôpital, donc pratiquement dans toute la Suisse. En cas de traitement planifié dans un autre canton, la caisse et le canton de domicile paient toutefois au plus le tarif applicable à ce traitement dans un hôpital répertorié de ton canton de domicile. Si l’hôpital choisi est plus cher, une différence reste ouverte.

La situation est différente pour des raisons médicales. Une telle raison existe en cas d’urgence ou lorsque la prestation nécessaire n’est proposée dans aucun hôpital répertorié de ton canton de domicile. La caisse et le canton de domicile prennent alors en charge la rémunération complète selon leurs parts respectives, même dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste de ton canton. Sauf en cas d’urgence, il faut pour cela une autorisation du canton de domicile.

Base légale

L’art. 39 al. 1 LAMal fixe les conditions auxquelles un hôpital est admis. Il s’agit notamment d’une assistance médicale suffisante, du personnel qualifié et des équipements appropriés (let. a à c), de la conformité à la planification cantonale visant à couvrir les besoins en soins, les organismes privés devant être pris en considération (let. d), et de l’inscription sur la liste cantonale des hôpitaux, établie par catégories selon les mandats de prestations (let. e). Selon l’art. 39 al. 2 et 2bis LAMal, les cantons coordonnent leur planification et planifient ensemble la médecine hautement spécialisée. L’art. 39 al. 3 LAMal applique ces règles par analogie aux maisons de naissance et aux EMS.

Le libre choix figure à l’art. 41 al. 1bis LAMal : tu peux choisir parmi les hôpitaux qui figurent sur la liste de ton canton de domicile ou de celui où se trouve l’hôpital, et la caisse et le canton de domicile paient au plus le tarif d’un hôpital répertorié du canton de domicile. L’art. 41 al. 3 et 3bis LAMal règle les raisons médicales. L’art. 49a LAMal répartit la rémunération entre le canton et la caisse ; la part cantonale s’élève à au moins 55 % (al. 2ter). L’art. 49a al. 4 LAMal permet des conventions avec des hôpitaux non répertoriés. Les critères de planification figurent aux art. 58a à 58e OAMal, la contribution aux frais de séjour hospitalier à l’art. 104 OAMal.

Exemple : traitement électif dans un autre canton

Thomas a 58 ans, habite dans le canton de Zurich et n’a que l’assurance de base. Pour une opération planifiée, il choisit un hôpital répertorié du canton de Berne. Les montants sont supposés, afin de montrer le mécanisme ; la part cantonale est calculée avec le minimum légal de 55 %.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant une opération planifiée, une question vaut la peine : l’hôpital figure-t-il sur la liste des hôpitaux pour exactement cette prestation, et cela sur celle de ton canton de domicile ou du canton où il se trouve ? L’hôpital peut te le dire. S’il se trouve dans un autre canton, demande au préalable à ta caisse si une différence reste ouverte, et vérifie si ton assurance complémentaire la prend en charge. Tu trouves les moyens de contact dans les fiches des caisses-maladie.

Si un hôpital hors de ton canton est nécessaire pour des raisons médicales, demande l’autorisation au canton de domicile avant ton admission. En cas d’urgence, cette obligation tombe. Plus d’informations sur les traitements hors du canton de domicile sous traitement hors canton.

Si tu veux changer d’assurance de base, cela ne change rien au choix de l’hôpital : les règles sont les mêmes dans toutes les caisses. Les différences portent sur la prime et le modèle, que tu compares dans le calculateur de primes. Si tu as choisi un modèle avec choix limité, par exemple un modèle du médecin de famille, tu dois respecter les règles de transfert de ta caisse.

Erreurs fréquentes

• Croire que chaque hôpital est un hôpital répertorié. Les hôpitaux n’ont des mandats que pour certaines prestations. Pour d’autres traitements, ils ne figurent pas sur la liste.
• Ne pas voir la différence de tarif hors du canton. En cas de traitement électif, la caisse et le canton paient au plus le tarif de ton canton de domicile.
• Confondre hôpital répertorié et hôpital conventionné. Dans un hôpital conventionné, la part cantonale manque ; sans assurance complémentaire, cela peut coûter cher.
• Oublier l’autorisation. Pour un traitement hors du canton pour des raisons médicales, il faut, sauf en cas d’urgence, l’autorisation préalable du canton de domicile.

Comment nous traitons les bases légales et les exemples : nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.