Hôpital conventionné

Qu’est-ce qu’un hôpital conventionné ?

Un hôpital conventionné est un hôpital ou une maison de naissance qui remplit les conditions professionnelles de l’assurance de base, mais qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux d’un canton. Il n’a pas de mandat de prestations du canton, mais peut conclure avec certains assureurs-maladie une convention sur la rémunération des prestations de l’assurance de base. D’où son nom.

Pour les soins hospitaliers, la LAMal répartit les hôpitaux en deux groupes. Les hôpitaux répertoriés font partie de la planification hospitalière cantonale, reçoivent un mandat de prestations et sont payés conjointement par le canton et la caisse. Dans les limites de leur mandat de prestations, ils ont une obligation d’admission (art. 41a LAMal). Les hôpitaux conventionnés se situent en dehors de cette planification. L’assurance de base n’y participe qu’avec sa propre part, et le canton pas du tout.

Pour les assurés de base sans assurance complémentaire, un séjour dans un hôpital conventionné coûte donc cher : plus de la moitié de la facture n’est pas couverte. Avec une assurance complémentaire, il peut constituer une option, selon le contrat. Il ne faut pas confondre les hôpitaux conventionnés avec les hôpitaux répertoriés situés hors de ton canton de domicile : ceux-ci reçoivent toujours une part cantonale, limitée au tarif de ton canton de domicile.

Comment ça fonctionne

Pour pouvoir être un hôpital conventionné, un établissement doit remplir les exigences de base applicables aux hôpitaux : une assistance médicale suffisante, le personnel qualifié nécessaire, des équipements médicaux adéquats et un approvisionnement adéquat en médicaments, ainsi que l’affiliation au dossier électronique du patient. Il ne lui manque que l’intégration dans la planification cantonale et l’inscription sur la liste des hôpitaux.

La caisse conclut une convention tarifaire avec l’hôpital. La rémunération versée par l’assurance de base ne peut pas être plus élevée que la part que la caisse prendrait en charge dans un hôpital répertorié. Comme chaque canton paie au moins 55 %, cela représente au plus 45 % de la rémunération. La part cantonale n’existe pas dans un hôpital conventionné. Tu dois payer toi-même la partie ouverte de la facture si aucune assurance complémentaire ne la prend en charge.

Le libre choix de l’hôpital dans l’assurance de base ne vaut qu’entre hôpitaux répertoriés. Celui qui choisit un hôpital conventionné le fait à ses propres risques financiers.

Base légale

L’art. 49a al. 4 LAMal permet aux assureurs de conclure, avec des hôpitaux ou des maisons de naissance qui ne figurent pas sur la liste au sens de l’art. 39 mais qui remplissent les conditions des art. 38 et 39 al. 1 let. a à c et f, des conventions sur la rémunération des prestations de l’assurance de base. La deuxième phrase limite la rémunération : elle ne peut pas être plus élevée que la part des rémunérations selon l’al. 2, c’est-à-dire la part que l’assureur prend en charge dans un hôpital répertorié.

L’art. 39 al. 1 LAMal énumère les conditions d’admission des hôpitaux : assistance médicale (let. a), personnel qualifié (let. b), équipements médicaux et approvisionnement en médicaments (let. c), planification cantonale (let. d), liste des hôpitaux (let. e) et affiliation au dossier électronique du patient (let. f). Il manque aux hôpitaux conventionnés les let. d et e. L’art. 41 al. 1bis LAMal limite le libre choix de l’hôpital aux hôpitaux répertoriés. Selon l’OFSP, le financement uniforme dès 2028 ne change rien pour les hôpitaux conventionnés : la part de l’assurance de base reste de 45 %, alors qu’elle passe à 73,1 % pour les hôpitaux répertoriés.

Exemple : hôpital répertorié ou hôpital conventionné

Petra a 58 ans, habite dans le canton de Zurich et n’a que l’assurance de base. Pour une opération planifiée, elle compare deux cliniques. Nous supposons pour les deux une rémunération de CHF 12 000 ; ce montant est un exemple de calcul, la part cantonale de 55 % est la valeur du canton de Zurich pour 2026.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Vérifier le statut de l’hôpital. Avant une intervention planifiée, clarifie si l’hôpital figure sur la liste des hôpitaux de ton canton de domicile ou du canton où il se trouve. Les cantons publient leurs listes, le canton de Zurich par exemple sur sa page consacrée au financement hospitalier (en allemand).
2. Interroger la caisse. Ta caisse a-t-elle conclu une convention avec l’hôpital conventionné ? Sans convention, l’assurance de base n’y paie rien du tout. Tu trouves les coordonnées dans les fiches sous Caisses-maladie.
3. Vérifier l’assurance complémentaire. Lis dans les conditions de ton assurance complémentaire d’hospitalisation si les hôpitaux conventionnés sont couverts et jusqu’à quel montant. Demande une garantie de prise en charge.
4. Connaître les alternatives. Parmi les hôpitaux répertoriés, tu disposes du libre choix de l’hôpital, aussi dans d’autres cantons, limité au tarif de ton canton de domicile.

Tu compares les primes de l’assurance de base dans le calculateur de primes. Pour toute question sur les assurances complémentaires, tu peux demander un conseil.

Erreurs fréquentes

• Assimiler clinique privée et hôpital conventionné. Les cliniques gérées par des organismes privés peuvent aussi figurer sur une liste des hôpitaux ; la LAMal exige que les cantons les prennent en considération de manière adéquate dans la planification. C’est la liste qui est déterminante, et non l’organisme responsable.
• Compter sur une couverture complète. Dans un hôpital conventionné, l’assurance de base paie au plus 45 %, et le canton rien.
• Supposer que la caisse a une convention. Toutes les caisses n’ont pas conclu de convention avec chaque hôpital conventionné.
• Ne pas interroger l’assurance complémentaire à l’avance. Sans garantie de prise en charge, tu risques de devoir payer une grande partie de la facture.

Tu trouves d’autres notions relatives aux hôpitaux et aux tarifs dans le glossaire.