Convention tarifaire

Qu’est-ce qu’une convention tarifaire ?

Une convention tarifaire règle la manière dont un fournisseur de prestations facture ses prestations de l’assurance de base. La LAMal exige que les factures soient établies sur la base de tarifs ou de prix (art. 43, al. 1, LAMal). En principe, les caisses et les fournisseurs de prestations négocient eux-mêmes ces tarifs, dans des conventions tarifaires. Une autorité ne fixe le tarif que lorsque la loi le prévoit (art. 43, al. 4, LAMal).

Un tarif peut être construit de différentes manières : selon le temps consacré, comme tarif à la prestation avec des points tarifaires et une valeur du point, ou comme forfait (art. 43, al. 2, LAMal). Pour les prestations médicales ambulatoires, le système tarifaire global composé de TARDOC et des forfaits ambulatoires s’applique depuis le 01.01.2026. À l’hôpital, les traitements hospitaliers sont rémunérés par des forfaits, en règle générale par des forfaits par cas (art. 49, al. 1, LAMal).

En pratique, il y a souvent deux niveaux :

• Convention sur la structure tarifaire : elle fixe pour toute la Suisse quelles prestations existent et combien de points tarifaires elles valent. Les tarifs à la prestation et les forfaits par patient ambulatoires doivent se fonder sur une structure tarifaire unique, fixée par convention sur le plan suisse (art. 43, al. 5, LAMal).
• Convention sur la valeur du point : elle fixe combien vaut un point tarifaire en francs. Pour les tarifs médicaux, cette valeur est le plus souvent convenue par canton.

Les conventions tarifaires n’existent que dans l’assurance de base. Dans les assurances complémentaires, les caisses et les hôpitaux conviennent de leurs prix selon le droit privé, sans approbation selon la LAMal.

Comment ça fonctionne

Les parties à la convention sont, d’un côté, un ou plusieurs fournisseurs de prestations ou leurs fédérations et, de l’autre, une ou plusieurs caisses ou leurs fédérations (art. 46, al. 1, LAMal). De nombreuses caisses négocient par l’intermédiaire de communautés d’achat ou de leur fédération de branche. Lorsqu’une fédération est partie à la convention, celle-ci ne lie ses membres que s’ils y ont adhéré ; les non-membres peuvent aussi y adhérer (art. 46, al. 2, LAMal).

La loi interdit certaines clauses, que ce soit dans la convention tarifaire ou dans des accords annexes : l’interdiction de conclure des conventions séparées, l’interdiction de faire concurrence imposée aux membres d’une fédération, ainsi que les clauses d’exclusivité et de la nation la plus favorisée (art. 46, al. 3, LAMal). Avant de conclure une convention de fédération, il faut consulter les organisations qui défendent les intérêts des assurés (art. 43, al. 4, LAMal).

La convention doit ensuite être approuvée : par le gouvernement cantonal si elle s’applique dans un canton, ou par le Conseil fédéral si elle doit s’appliquer à toute la Suisse. L’autorité vérifie la conformité à la loi, l’économicité et l’équité, et doit se prononcer dans un délai d’un an après le dépôt (art. 46, al. 4 et 4bis, LAMal). Si une convention approuvée ne remplit plus les exigences, elle peut inviter les parties à l’adapter et, faute d’accord, fixer elle-même le tarif après un an (art. 46a LAMal).

Si aucune convention n’est conclue, le gouvernement cantonal fixe le tarif après avoir consulté les intéressés (art. 47, al. 1, LAMal). Si le renouvellement d’une convention existante échoue, il peut la prolonger d’une année, puis fixer lui-même le tarif (art. 47, al. 3, LAMal). Ces décisions du gouvernement cantonal peuvent faire l’objet d’un recours au Tribunal administratif fédéral (art. 53 LAMal).

Une fois le tarif en vigueur, les fournisseurs de prestations doivent le respecter. Ils ne peuvent pas exiger davantage pour des prestations de l’assurance de base (protection tarifaire, art. 44 LAMal). Les litiges sur son application dans un cas particulier sont tranchés par le tribunal arbitral cantonal (art. 89 LAMal).

Base légale

L’art. 43 LAMal contient les principes : factures établies sur la base de tarifs ou de prix (al. 1), types de tarifs (al. 2), convention tarifaire ou fixation par l’autorité, avec un calcul selon les règles applicables en économie d’entreprise (al. 4) et une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse pour les tarifs à la prestation et les forfaits par patient ambulatoires (al. 5).

L’art. 46 LAMal règle la convention tarifaire elle-même : parties (al. 1), adhésion et retrait pour les conventions de fédérations (al. 2), clauses interdites (al. 3), approbation par le gouvernement cantonal ou le Conseil fédéral (al. 4), délai d’examen d’un an (al. 4bis) et délai de résiliation d’au moins six mois (al. 5). Depuis le 01.01.2026, l’art. 46a LAMal permet à l’autorité d’adapter des conventions approuvées. L’art. 47 LAMal règle l’absence de convention tarifaire. L’art. 47a LAMal oblige les fédérations à instituer une organisation paritaire pour les structures tarifaires médicales ambulatoires. Pour les hôpitaux, l’art. 49 LAMal s’applique.

Exemple : le tarif des pharmaciens RBP V

La rémunération basée sur les prestations des pharmacies montre à quoi ressemble une convention tarifaire en pratique. Le Conseil fédéral a approuvé la convention RBP V le 29.10.2025, car elle s’applique à toute la Suisse. Elle est entrée en vigueur le 01.01.2026 et est approuvée jusqu’à fin 2028.

Un deuxième exemple montre ce qui se passe en l’absence de convention : pour le nouveau tarif médical ambulatoire, aucune convention approuvée sur la valeur du point n’existait à Bâle-Ville début 2026. Le Conseil d’Etat a donc fixé provisoirement, le 10.02.2026, la valeur du point antérieure de CHF 0.91 pour les cabinets médicaux et les services ambulatoires des hôpitaux, jusqu’à ce que des conventions approuvées existent. C’est la fixation par le gouvernement cantonal selon l’art. 47 LAMal.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• La facture suit le tarif. Chaque position d’une facture de l’assurance de base provient d’un tarif approuvé ou fixé. Vérifie le numéro de position tarifaire, les points tarifaires et la valeur du point.
• Tu n’as pas à payer davantage. Si un fournisseur de prestations exige plus que le tarif, il viole la protection tarifaire. Signale-le à ta caisse.
• Les tarifs se répercutent sur les primes. Les primes doivent couvrir les coûts dans le canton. Des tarifs plus élevés entraînent donc, avec un décalage, des primes plus élevées. Compare chaque année dans le calculateur de primes ce que te coûte l’assurance de base dans les différentes caisses.
• Les prestations sont les mêmes dans chaque caisse. C’est la loi, et non la convention tarifaire d’une caisse, qui détermine les prestations que paie l’assurance de base. Les différences entre les caisses portent surtout sur la prime, les modèles et le service ; l’aperçu Caisses-maladie présente les chiffres clés.

Erreurs fréquentes

• Confondre convention tarifaire et structure tarifaire. La structure fixe les points tarifaires, la convention tarifaire le plus souvent la valeur en francs. Ensemble, elles donnent le montant facturé.
• Supposer qu’un tarif s’applique sans approbation. Seule l’approbation par le gouvernement cantonal ou le Conseil fédéral rend une convention tarifaire effective.
• Croire qu’il n’y a pas de tarif sans convention. En l’absence de convention, le gouvernement cantonal fixe le tarif ; la facture reste liée à un tarif.
• Y inclure les assurances complémentaires. Les prix des prestations de l’assurance complémentaire ne font pas partie d’une convention tarifaire LAMal et ne nécessitent pas d’approbation selon la LAMal.