Forfaits ambulatoires

Qu’est-ce que les forfaits ambulatoires ?

Les forfaits ambulatoires sont des montants fixes pour l’ensemble d’un traitement ambulatoire dans l’assurance de base. Ambulatoire signifie : tu rentres chez toi le jour même, sans nuitée à l’hôpital. Au lieu de facturer séparément chaque minute, chaque examen et chaque matériel, le fournisseur de prestations facture un prix unique pour le traitement. La loi parle de forfait par patient.

Depuis le 01.01.2026, un nouveau système tarifaire s’applique en Suisse aux prestations médicales ambulatoires. Il se compose de deux parties : le tarif à la prestation TARDOC et une structure tarifaire comprenant environ 300 forfaits ambulatoires. Ensemble, ils remplacent le TARMED, qui était en vigueur depuis environ 20 ans. Le système a été élaboré par les partenaires tarifaires, c’est-à-dire les associations du corps médical, des hôpitaux et des assureurs. L’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA SA) est chargée de son entretien et de son développement.

Selon l’OFSP, les forfaits concernent surtout des interventions standardisables nécessitant une infrastructure coûteuse, par exemple les arthroscopies ou les opérations de la cataracte, qui ont le plus souvent lieu dans le secteur ambulatoire hospitalier. Un forfait comprend toutes les prestations qui font partie du traitement, y compris les médicaments, les implants et les analyses de laboratoire.

Il faut distinguer les forfaits ambulatoires des forfaits par cas hospitaliers selon SwissDRG, qui s’appliquent depuis des années à l’hôpital lorsque tu y passes la nuit. Le terme général pour les rémunérations forfaitaires est tarif forfaitaire. Les assurances complémentaires selon la LCA ne sont pas directement concernées par les forfaits ; elles ont leurs propres contrats avec les fournisseurs de prestations.

Comment ça fonctionne

L’ensemble du système suit une règle simple : chaque traitement est facturé soit selon TARDOC, soit au moyen d’un forfait ambulatoire. Une facturation mixte n’est pas admise. S’il existe pour un traitement un forfait approuvé par le Conseil fédéral, tous les fournisseurs de prestations doivent l’appliquer pour ce traitement.

Le montant d’un forfait repose sur les coûts moyens effectifs de ces traitements dans les hôpitaux suisses. Si une intervention dure plus ou moins longtemps que la moyenne, le montant reste le même. Cela doit simplifier la facturation et réduire l’incitation à facturer le plus possible de prestations individuelles.

Sur ta facture, tu reconnais un forfait ambulatoire au code tarifaire 005. Tu vois le montant total, mais pas les prix des différents médicaments, puisqu’ils sont compris dans le montant forfaitaire. La composition des forfaits est présentée par l’OTMA dans son navigateur tarifaire.

L’introduction obéit à un cadre : le Conseil fédéral a approuvé les structures tarifaires le 30.04.2025 pour trois ans et a validé des adaptations le 05.11.2025. La loi exige que le changement de modèle tarifaire en tant que tel se fasse sans incidence sur les coûts. Durant l’année d’introduction, la nouvelle structure tarifaire doit produire le même volume de prestations que l’ancienne ; ensuite, un corridor de croissance annuel s’applique. Le Tribunal administratif fédéral n’est pas entré en matière, le 22.01.2026, sur les recours contre les forfaits ; cette décision est définitive.

Base légale

La base figure à l’art. 43 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Selon l’art. 43 al. 2 let. c LAMal, un tarif peut prévoir des rémunérations forfaitaires (tarif forfaitaire). L’art. 43 al. 3 LAMal précise qu’un tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient).

L’art. 43 al. 5 LAMal exige que les tarifs à la prestation et les tarifs forfaitaires par patient se rapportant aux traitements ambulatoires reposent chacun sur une structure tarifaire uniforme unique, fixée par convention sur le plan suisse. Selon l’al. 5ter, une structure de forfaits approuvée doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements concernés. L’al. 5quater permet aux partenaires tarifaires de convenir de forfaits régionaux pour certains traitements si des particularités régionales l’exigent ; les structures valables pour toute la Suisse priment.

L’art. 47a LAMal oblige les associations des fournisseurs de prestations et des assureurs à instituer une organisation paritaire pour les structures tarifaires ambulatoires ; c’est l’OTMA SA. Ses structures tarifaires sont soumises au Conseil fédéral pour approbation (art. 47a al. 7 LAMal). Pour la facture, l’art. 59 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) s’applique : elle doit indiquer les prestations avec le degré de détail du tarif et être compréhensible pour toi (art. 59 al. 4 OAMal).

Exemple : participation aux coûts sur un forfait

Tobias a 52 ans, une franchise de CHF 1 500 et a déjà eu CHF 400 de frais médicaux dans l’année en cours. Il se fait maintenant faire en ambulatoire à l’hôpital une arthroscopie du genou, facturée au moyen d’un forfait ambulatoire. Nous admettons à titre d’illustration un montant forfaitaire de CHF 3 000 ; les montants effectifs figurent dans la structure tarifaire approuvée.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Pour toi en tant que personne assurée, c’est surtout la facture qui change, pas ton droit aux prestations. L’assurance de base paie les mêmes prestations qu’auparavant, et ta participation aux coûts suit les mêmes règles. Trois points restent utiles :

1. Lire la facture. Fais attention au code tarifaire. Le code 005 signifie forfait ; dans ce cas, la facture ne devrait pas comporter en plus des prestations individuelles selon TARDOC pour le même traitement.
2. Poser des questions en cas de doute. Le nouveau système a démarré en 2026, et les partenaires tarifaires l’adaptent en continu. Si une facture te paraît peu plausible, renseigne-toi d’abord auprès de l’hôpital ou du cabinet, ensuite auprès de ta caisse. Les coordonnées des caisses figurent dans les fiches sous Caisses-maladie.
3. Planifier la franchise. Si tu sais qu’une intervention ambulatoire est prévue, une franchise plus basse pour l’année suivante peut être judicieuse. Une baisse de franchise doit être annoncée au plus tard le 30 novembre ; toutes les échéances figurent sous Délais.

La prime ne dépend pas directement du tarif utilisé par un cabinet particulier. Le calculateur de primes montre combien coûte l’assurance de base auprès des caisses de ton lieu de domicile. La raison pour laquelle le législateur encourage les traitements ambulatoires est expliquée sous l’ambulatoire avant le stationnaire.

Erreurs fréquentes

• Confondre forfait et « tout compris, gratuit ». Le forfait est un prix, pas une exonération des coûts. La franchise et la quote-part s’appliquent comme pour toute autre facture.
• Confondre forfaits ambulatoires et forfaits hospitaliers. Les forfaits par cas hospitaliers selon SwissDRG s’appliquent aux séjours à l’hôpital avec nuitée. Les forfaits ambulatoires concernent les traitements sans nuitée.
• Prendre l’absence de positions individuelles pour une erreur. Avec un forfait, les médicaments et le matériel ne figurent pas séparément sur la facture. C’est prévu ainsi.
• Ne poser les questions sur la facture qu’à la caisse. C’est le fournisseur de prestations qui établit la facture. Il doit pouvoir l’expliquer ; la caisse la contrôle ensuite.

Comment nous construisons nos exemples et nos calculateurs, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.