L’ambulatoire avant le stationnaire

Qu’est-ce que « l’ambulatoire avant le stationnaire » ?

« L’ambulatoire avant le stationnaire » est un principe de la politique de santé suisse et, depuis 2019, une règle concrète de l’assurance de base. Il signifie : lorsqu’une intervention planifiable est médicalement tout aussi bien possible sans nuitée à l’hôpital, elle doit être effectuée en mode ambulatoire. Tu arrives le matin, tu es opéré et tu rentres chez toi le jour même. Le traitement hospitalier, avec au moins une nuit dans un lit d’hôpital, reste réservé aux cas où il est vraiment nécessaire.

En tant que règle ayant un effet financier, le principe ne s’applique toutefois au niveau fédéral qu’à une liste déterminée d’interventions. Cette liste figure à l’annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Pour tous les autres traitements, la médecin et le patient décident comme auparavant si le traitement est ambulatoire ou hospitalier ; la caisse vérifie comme toujours si le traitement est efficace, approprié et économique.

La règle concerne les interventions électives, c’est-à-dire des opérations planifiées, non urgentes, sur des personnes dont l’état de santé est en principe stable. Les urgences n’en font pas partie. Elle s’applique à toutes les personnes assurées dans l’assurance de base, quels que soient la caisse, le modèle ou la franchise.

Pourquoi c’est important : selon l’OFSP, une exécution ambulatoire de ces interventions coûte le plus souvent nettement moins de la moitié d’une exécution hospitalière. La règle doit éviter des nuitées inutiles à l’hôpital et ainsi réduire les coûts, sans dégrader la qualité.

Comment ça fonctionne

La liste des interventions

L’annexe 1a OPAS, chiffre I, énumère dans l’édition du 01.01.2026 18 groupes d’interventions issus de huit domaines de spécialité. Les interventions individuelles sont désignées par les codes de la Classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP).

Les critères d’exception

Le chiffre II de l’annexe 1a mentionne des circonstances qui justifient une exécution hospitalière. Si l’une d’elles est remplie, l’assurance de base paie le séjour hospitalier. En font notamment partie :

• Âge : enfants jusqu’à 3 ans ; jusqu’à 18 ans si une thérapie aux opiacés est nécessaire après l’opération.
• Maladies concomitantes : par exemple une insuffisance cardiaque à partir du stade NYHA III, des maladies pulmonaires ou rénales graves, des troubles de la coagulation, une obésité importante (IMC de 40 ou plus) ou un diabète difficile à équilibrer.
• Motifs sociaux : aucune personne adulte dans le ménage ou rapidement sur place pour s’occuper du patient dans les 24 heures qui suivent l’opération, aucune possibilité de transport jusqu’à la maison ou un trajet de plus de 60 minutes jusqu’à un hôpital disposant d’un service d’urgence 24 heures sur 24.

Pour certaines interventions, des seuils supplémentaires ou plus stricts s’appliquent, par exemple un IMC supérieur à 35 pour les stimulateurs cardiaques. La liste n’est pas exhaustive : s’il existe une autre circonstance particulière, l’hôpital demande au préalable une garantie de prise en charge. La caisse décide alors sur recommandation de son médecin-conseil. Si des complications surviennent pendant ou après une opération prévue en ambulatoire, un séjour hospitalier est évidemment possible.

Listes cantonales

Selon l’OFSP, les cantons peuvent édicter des règles allant plus loin. Lors d’une intervention planifiée, renseigne-toi donc pour savoir si des prescriptions supplémentaires s’appliquent dans ton canton de domicile.

Base légale

La règle figure à l’art. 3c OPAS. Si une intervention élective selon l’annexe 1a, chiffre I, est effectuée en mode hospitalier, l’assurance ne prend en charge les coûts que si une exécution ambulatoire n’est pas appropriée ou pas économique en raison de circonstances particulières (al. 1). C’est le cas lorsqu’un critère selon l’annexe 1a, chiffre II, est rempli (al. 2). En présence d’autres circonstances, il faut obtenir au préalable une garantie spéciale de l’assureur, qui tient compte de la recommandation du médecin-conseil (al. 3). L’OFSP publie l’annexe sur son site internet (al. 4).

La base dans la loi est l’art. 32 al. 1 LAMal : les prestations de l’assurance de base doivent être efficaces, appropriées et économiques. Le financement des traitements hospitaliers par le canton et la caisse est réglé par l’art. 49a LAMal ; le canton en supporte aujourd’hui au moins 55 %. Jusqu’à fin 2027, les traitements ambulatoires sont payés par la seule caisse. Avec le financement uniforme (EFAS), les deux domaines seront financés selon la même clé dès le 01.01.2028.

Exemple : opération d’une hernie inguinale

Marco a 52 ans, une franchise de CHF 2 500 et se fait opérer d’une hernie inguinale unilatérale. L’intervention figure sur la liste de l’annexe 1a OPAS. La suite dépend de sa situation.

Pour Marco, l’entretien avant l’opération vaut donc la peine : il clarifie avec le chirurgien si un critère s’applique à lui et, sinon, il organise une personne pour l’accompagner la première nuit à la maison.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Si une intervention planifiée t’attend, clarifie trois questions à l’avance :

1. L’intervention figure-t-elle sur la liste ? Demande à la médecin qui opère ou consulte la liste de l’OFSP. Pour les interventions qui ne figurent pas sur la liste, la règle ne s’applique pas.
2. Un critère d’exception s’applique-t-il ? Des maladies concomitantes, l’âge ou la prise en charge à la maison peuvent justifier une nuitée. L’hôpital doit documenter le motif.
3. Qui demande la garantie de prise en charge ? Si aucun critère ne s’applique et que tu estimes malgré tout qu’un séjour hospitalier est nécessaire, l’hôpital doit au préalable s’adresser à la caisse. Sans garantie de prise en charge, tu risques que la caisse ne paie pas.

Une opération ambulatoire t’épargne la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour. La franchise et la quote-part s’appliquent dans les deux cas. Si tu prévois une opération pour l’année prochaine, il vaut la peine de regarder ta franchise : une baisse de franchise doit être annoncée au plus tard le 30 novembre, les échéances figurent sous Délais. Le calculateur de primes montre comment la franchise et le modèle influencent ta prime ; les informations sur chaque caisse se trouvent sous Caisses-maladie.

Si tu as une assurance complémentaire d’hospitalisation, vérifie ses conditions : elle décide elle-même si elle paie un séjour hospitalier sans motif médical. Comment les interventions ambulatoires sont facturées avec les forfaits ambulatoires, nous l’expliquons séparément.

Erreurs fréquentes

• Prendre la règle pour une interdiction. Les traitements hospitaliers restent possibles si un critère est rempli ou si la caisse a donné son accord au préalable.
• Ne pas clarifier la prise en charge à la maison. S’il manque une personne adulte pour s’occuper de toi pendant les 24 premières heures, c’est un critère reconnu. Signale-le à l’hôpital avant l’opération.
• Croire que la règle s’applique à toutes les opérations. Elle ne concerne que les 18 groupes de l’annexe 1a OPAS et d’éventuelles prescriptions cantonales.
• Confondre urgences et interventions planifiées. En cas de hernie inguinale étranglée traitée en urgence, la règle ne s’applique pas.

Comment nous calculons nos exemples, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.