Urgence

Qu’est-ce qu’une urgence ?

Dans l’assurance-maladie, une urgence est une situation dans laquelle un traitement ne peut pas attendre. La LAMal la décrit ainsi : sans traitement immédiat, la personne assurée doit craindre des atteintes à sa santé ou la mort, ou elle peut mettre en danger la santé d’autres personnes. Ce qui est déterminant, c’est donc l’urgence, ni le diagnostic ni le lieu où tu es traité.

La notion est importante, car en cas d’urgence, plusieurs restrictions de l’assurance de base tombent. Tu peux te rendre dans n’importe quel hôpital, même hors de ton canton. Les modèles restreints comme le modèle du médecin de famille ou le modèle HMO prévoient dans leurs conditions des exceptions pour les urgences. Et même en cas de suspension de la prise en charge des prestations pour cause de dettes de primes, la caisse paie le traitement.

Pour l’étranger, une définition propre s’applique : il y a urgence lorsque, lors d’un séjour temporaire à l’étranger, tu as besoin d’un traitement et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Ce n’est pas une urgence lorsque tu te rends à l’étranger dans le but de te faire traiter.

Dans le langage courant, toute visite dans un service des urgences est appelée « urgence ». Le fait qu’une situation soit juridiquement considérée comme une urgence peut toutefois faire une différence pour la prise en charge, par exemple dans un modèle avec choix limité du médecin.

Comment ça fonctionne

Coûts du traitement. L’assurance de base prend en charge les traitements d’urgence comme toute autre prestation. Tu paies la franchise et 10 % de quote-part jusqu’au montant maximal annuel.

Choix de l’hôpital. Normalement, pour un hôpital hors de ton canton de domicile, la caisse et le canton prennent en charge au maximum le tarif de ton canton de domicile. En cas d’urgence, cette limite ne s’applique pas : la caisse et le canton de domicile prennent en charge la rémunération de l’hôpital traitant selon leurs parts respectives, et aucune autorisation du canton de domicile n’est nécessaire.

Sauvetage et transport. L’assurance de base verse pour les sauvetages en Suisse 50 % des coûts, au maximum CHF 5~000 par année civile. Pour les transports de malades médicalement nécessaires, par exemple d’un hôpital à un autre, elle paie 50 %, au maximum CHF 500 par année. Plus d’informations sous frais de transport.

Étranger. L’assurance de base prend en charge les traitements d’urgence à l’étranger au maximum jusqu’au double du montant que le traitement coûterait en Suisse. Dans l’UE et l’AELE s’applique en outre l’entraide internationale en matière de prestations avec la carte européenne d’assurance maladie. Ce qui va au-delà n’est couvert que par une assurance complémentaire ou une assurance voyage.

Modèles. La LAMal autorise des modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations (art. 41 al. 4 LAMal). Les règles pour les urgences figurent dans les conditions du modèle : si tu peux aller directement à l’hôpital, et comment et dans quel délai tu dois annoncer l’urgence après coup.

Assurés en retard de paiement. Les cantons peuvent inscrire sur une liste les personnes qui ne paient pas leurs primes malgré une poursuite ; la caisse suspend alors la prise en charge des prestations. Les traitements d’urgence en sont exclus. Plus d’informations sous liste des assurés en retard de paiement.

Base légale

L’art. 64a al. 7 LAMal décrit le traitement d’urgence : il y a urgence lorsque le traitement ne peut pas être différé parce que la personne assurée, sans traitement immédiat, doit craindre des atteintes à sa santé ou la mort, ou peut mettre en danger la santé d’autres personnes. Selon la même disposition, les traitements d’urgence sont exclus de la suspension de la prise en charge des prestations pour les assurés en retard de paiement.

L’art. 41 al. 3 LAMal règle le traitement pour des raisons médicales dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste du canton de domicile ; sauf en cas d’urgence, une autorisation est nécessaire. Selon l’art. 41 al. 3bis LAMal, il y a toujours des raisons médicales en cas d’urgence.

L’art. 36 al. 2 OAMal décrit l’urgence à l’étranger, l’art. 36 al. 4 OAMal limite la prise en charge au double du montant suisse. L’art. 25 al. 2 let. g LAMal prévoit une contribution aux frais de transport et de sauvetage ; l’art. 26 OPAS fixe pour les transports 50 % jusqu’à CHF 500 par année, l’art. 27 OPAS pour les sauvetages en Suisse 50 % jusqu’à CHF 5~000 par année.

Exemple : intervention de sauvetage avec une facture de CHF 1~200

Sofia, 41 ans, est transportée à l’hôpital en ambulance après un malaise à la maison. Le service de sauvetage facture CHF 1~200 (montant supposé). Selon l’art. 27 OPAS, l’assurance de base reconnaît 50 %, soit CHF 600. La franchise et la quote-part s’appliquent à ce montant. Le tableau calcule avec les valeurs légales.

Situation	Part non assurée	Sur franchise et quote-part	Sofia paie
Franchise de CHF 300, déjà épuisée dans l’année	CHF 600	10 % de CHF 600 = CHF 60	CHF 660
Franchise de CHF 2~500, rien encore payé dans l’année	CHF 600	CHF 600 comptent pour la franchise	CHF 1~200

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. En cas d’urgence, agir d’abord. Appelle le service de sauvetage ou rends-toi au service des urgences le plus proche. Les questions d’assurance viennent ensuite.
2. Connaître les conditions du modèle. Lis dans les conditions de ton modèle comment annoncer une urgence. Qui oublie l’annonce risque des réductions selon les conditions de la caisse.
3. Couvrir les frais de sauvetage. Vérifie si ton assurance complémentaire couvre le sauvetage et le transport. Compare caisses et modèles dans le calculateur de primes et dans les fiches sous Caisses-maladie.
4. Prendre ses précautions avant un voyage. Dans les pays où les frais hospitaliers sont élevés, le double du tarif suisse ne suffit souvent pas. Plus d’informations sous couverture à l’étranger.

Si tu veux changer de modèle parce que tu as souvent besoin des services d’urgence, tu trouves les échéances sous Changer de caisse.

Erreurs fréquentes

• Considérer toute visite aux urgences comme une urgence. Pour les exceptions du modèle, c’est l’urgence au sens juridique qui compte. Pour des troubles non urgents, le chemin normal par le cabinet du médecin de famille ou le Telmed s’applique.
• Croire que l’ambulance est gratuite. L’assurance de base ne paie que la moitié, au maximum CHF 5~000 par année.
• Compter sur une couverture complète à l’étranger. L’assurance de base paie au maximum le double des coûts en Suisse.
• Ne pas envoyer les factures des urgences. Cela vaut la peine même en dessous de la franchise, pour que les montants soient imputés.