Suspension de la prise en charge des prestations

Qu’est-ce que la suspension de la prise en charge des prestations ?

La suspension de la prise en charge des prestations est une mesure prise à l’encontre des assurés qui, durablement, ne paient pas leurs primes de l’assurance de base. La caisse-maladie ne prend alors provisoirement plus en charge les frais de traitement. On parle aussi de blocage des prestations. Le terme « suspension » est plus exact : l’assurance continue d’exister et, une fois les dettes payées, la suspension est levée.

La suspension n’est pas automatique. Elle suppose que le canton de domicile tienne une liste des assurés en retard de paiement. La loi permet aux cantons de tenir une telle liste, mais ne les y oblige pas. La caisse ne suspend les prestations que sur notification du canton. Seuls les fournisseurs de prestations, la commune et le canton ont accès à la liste.

La suspension ne concerne que l’assurance de base selon la LAMal. Pour les assurances complémentaires, ce sont les règles de la loi sur le contrat d’assurance et les conditions contractuelles de la caisse qui s’appliquent ; elles prévoient leurs propres conséquences en cas de retard de paiement. Les traitements d’urgence sont toujours exceptés de la suspension.

Comment ça fonctionne

Il s’écoule du temps avant une suspension des prestations, et chaque étape est prescrite :

1. Rappel. Si tu ne paies pas une prime ou une participation aux coûts échue, la caisse t’envoie au moins un rappel écrit.
2. Sommation. Au plus tard 3 mois après l’exigibilité, la caisse te notifie une sommation, séparément de tout autre arriéré. Elle t’impartit un délai de 30 jours et t’informe des conséquences. Dès la notification de cette sommation, tu es considéré comme étant en retard de paiement.
3. Poursuite. Si tu ne paies toujours pas, la caisse doit engager des poursuites. Par année civile, elle peut te poursuivre au maximum deux fois pour tes propres arriérés et deux fois pour ceux d’un enfant.
4. Acte de défaut de biens. Si la poursuite se termine sans paiement, la caisse obtient un acte de défaut de biens. Elle annonce la créance au canton, qui en prend en charge 85 %.
5. Liste et suspension. Si ton canton tient une liste et t’y inscrit, il le notifie à la caisse. Dès lors, la caisse suspend la prise en charge des coûts, sauf en cas d’urgence.

Pendant tout ce temps, les primes continuent de courir. La caisse ne peut pas non plus compenser des primes impayées avec des prestations qu’elle te doit. Et tant que des arriérés existent, tu ne peux pas changer de caisse.

Base légale

La procédure figure à l’art. 64a LAMal. L’al. 1 exige, avant toute autre étape, au moins un rappel écrit, une sommation avec un délai de 30 jours et une information sur les conséquences. Selon l’al. 2, la caisse doit engager des poursuites ; une personne peut être poursuivie au maximum deux fois par année civile pour ses propres arriérés et deux fois pour ceux d’un enfant. Les al. 3 et 4 règlent l’annonce au canton et la prise en charge par celui-ci de 85 % des créances ayant fait l’objet d’un acte de défaut de biens. L’al. 6 exclut le changement de caisse pour les assurés en retard de paiement tant que tout n’est pas payé.

La suspension elle-même figure à l’art. 64a al. 7 LAMal : les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites. Sur notification du canton, les assureurs suspendent la prise en charge des prestations fournies à ces personnes, à l’exception de celles relevant de la médecine d’urgence, et annoncent l’annulation de la suspension dès que les créances sont acquittées. Il y a traitement d’urgence lorsque, en l’absence d’un traitement immédiat, une atteinte à la santé, voire la mort, est à craindre ou que la santé d’autres personnes est mise en danger.

L’ordonnance complète : selon l’art. 105b OAMal, la sommation doit être envoyée au plus tard 3 mois après l’exigibilité. L’art. 105c OAMal interdit de compenser les prestations avec des primes. L’art. 105l OAMal précise qu’une personne est en retard de paiement dès la notification de la sommation et qu’une demande de changement d’assureur ne déploie aucun effet sans paiement intégral. Pour les enfants mineurs, les règles s’appliquent aux parents qui doivent les primes (art. 64a al. 1bis LAMal).

Exemple : de la prime impayée à la suspension

Daniel a 34 ans et vit dans un canton qui tient une liste des assurés en retard de paiement. Admettons que sa prime s’élève à CHF 580.00 par mois ; c’est la prime médiane 2026 dans la commune de Zurich (région 1) pour les adultes avec une franchise de CHF 300 et la couverture des accidents, source OFSP. Il ne paie pas les primes de janvier à mars 2026.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Réagis dès le premier rappel. Plus tu agis tôt, moins il s’ajoute d’intérêts, de frais et de frais de poursuite. Demande à ta caisse un paiement échelonné avant que la poursuite soit engagée. Vérifie aussi si tu as droit à une réduction des primes. Celle-ci passe par le canton et réduit la prime que tu paies toi-même.

Si la prime est fondamentalement trop élevée pour ton budget, examine une combinaison plus avantageuse de caisse, de franchise et de modèle avec le calculateur de primes. Tu ne pourras toutefois changer de caisse que lorsqu’il n’y aura plus d’arriérés. Tu trouves les adresses et les moyens de contact de ta caisse dans les fiches des caisses-maladie ; les échéances pour un changement ultérieur sous Délais.

En cas de litige avec la caisse, par exemple sur le montant de la créance ou sur la question de savoir si un traitement était une urgence, l’Office de médiation de l’assurance-maladie t’aide gratuitement. En cas de primes impayées, demande aussi de l’aide au service social de ta commune.

Erreurs fréquentes

• Ignorer les rappels. Dès la sommation, tu es en retard de paiement. Chaque étape supplémentaire coûte davantage et te limite.
• Résilier pour échapper aux dettes. Tant que des arriérés existent, une résiliation reste sans effet. Tu restes auprès de ta caisse.
• Croire que le canton a payé les dettes. Si le canton prend en charge 85 % d’une créance, la dette reste à ta charge jusqu’à ce que tu la paies.
• Ne pas aller chez le médecin en cas d’urgence. Les traitements d’urgence sont toujours couverts, même pendant une suspension.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous présentons les règles juridiques et les exemples.