Traitement hors canton

Qu’est-ce que l’on entend par traitement hors canton ?

Un traitement hors canton est tout traitement effectué en dehors de ton canton de résidence : l’opération dans une clinique du canton voisin, la physiothérapie au lieu de travail ou le séjour hospitalier après un accident en vacances. Dans l’assurance de base, la notion est importante parce que la Suisse planifie et finance ses hôpitaux au niveau cantonal. Chaque canton tient sa propre liste des hôpitaux et paie une partie des frais hospitaliers de ses habitantes et habitants.

Pour la prise en charge des coûts, tu dois distinguer deux cas. Les traitements ambulatoires en cabinet, en centre ambulatoire ou en thérapie sont couverts de la même manière dans toute la Suisse. Les traitements hospitaliers avec nuitée à l’hôpital sont certes possibles hors canton, mais la rémunération est limitée au tarif de ton canton de résidence.

Ces règles valent pour l’assurance de base selon la LAMal. Ce qui va au-delà, par exemple la différence avec un hôpital plus cher ou la division semi-privée, n’est couvert que par une assurance complémentaire selon la LCA.

Comment ça fonctionne

Ambulatoire

Tu choisis librement parmi les fournisseurs de prestations admis qui sont aptes à traiter ta maladie, quel que soit le canton. La caisse prend en charge les coûts selon le tarif applicable au cabinet choisi. Une restriction ne s’applique que si tu as un modèle d’assurance avec choix limité, par exemple un modèle du médecin de famille ou HMO ; tu dois alors respecter les règles de ton modèle.

Stationnaire

Depuis l’introduction du libre choix de l’hôpital, tu peux choisir parmi tous les hôpitaux qui figurent sur la liste de ton canton de résidence ou sur celle du canton où se situe l’hôpital (hôpitaux répertoriés). Le canton de résidence et la caisse se partagent la rémunération : le canton de résidence en prend en charge au moins 55 %, la caisse le reste. Chaque canton fixe cette part au plus tard neuf mois avant le début de l’année ; pour en savoir plus, consulte part cantonale.

Si tu choisis sans raison médicale un hôpital répertorié hors canton, le canton et la caisse paient au plus le tarif applicable au même traitement dans un hôpital répertorié de ton canton de résidence. Si le tarif de l’hôpital choisi est plus élevé, la différence est à ta charge ou à celle de ton assurance complémentaire.

La prise en charge est complète lorsqu’il existe des raisons médicales :

• Urgence : si tu dois être hospitalisé en urgence en dehors de ton canton, le canton et la caisse paient le tarif complet de l’hôpital qui te soigne.
• Offre manquante : si le traitement nécessaire n’est proposé dans aucun hôpital répertorié de ton canton de résidence, le tarif complet s’applique aussi. Sauf en cas d’urgence, il faut pour cela une autorisation du canton de résidence.

Aux coûts du tarif s’ajoutent comme toujours la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour. Pour en savoir plus sur le séjour à l’hôpital, consulte hospitalisation.

Base légale

L’art. 41 al. 1 LAMal te donne le libre choix parmi les fournisseurs de prestations admis pour les traitements ambulatoires ; la caisse paie selon le tarif du fournisseur choisi. L’art. 41 al. 1bis LAMal permet, en stationnaire, de choisir parmi les hôpitaux répertoriés du canton de résidence et du canton où se situe l’hôpital, et limite la rémunération au tarif d’un hôpital répertorié du canton de résidence. Selon l’art. 41 al. 3 LAMal, en cas de raisons médicales, la caisse et le canton de résidence prennent en charge la rémunération complète selon leur part respective ; sauf en cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire. L’art. 41 al. 3bis LAMal définit les raisons médicales : urgence ou absence d’offre dans le canton de résidence.

L’art. 49a al. 2ter LAMal oblige chaque canton à fixer sa part de la rémunération hospitalière au plus tard neuf mois avant le début de l’année, à au moins 55 %. L’art. 39 al. 1 LAMal règle l’admission des hôpitaux par les listes cantonales. L’art. 104 OAMal fixe la contribution aux frais de séjour hospitalier à CHF 15 par jour.

Exemple : opération du genou dans le canton voisin

Sara a 52 ans, n’a que l’assurance de base et se fait opérer sans raison médicale dans un hôpital répertorié du canton voisin. Les tarifs hospitaliers varient selon l’hôpital et le canton et ne sont pas publiés de manière centralisée. Les montants du tableau sont donc des valeurs supposées, destinées à illustrer la règle légale ; seules la part minimale du canton de 55 % et la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour sont fixées par la loi.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Pour les consultations médicales et les thérapies en dehors de ton canton, tu n’as rien de particulier à observer, si ce n’est les règles de ton modèle d’assurance. Pour les séjours hospitaliers planifiés, une brève vérification vaut la peine :

1. L’hôpital figure-t-il sur une liste des hôpitaux ? La liste de ton canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital doit le mentionner pour ton traitement. Les directions cantonales de la santé publient les listes.
2. Y a-t-il une différence avec le tarif de ton canton de résidence ? Demande-le à ta caisse avant ton entrée. Ses coordonnées figurent dans les fiches sous Caisses-maladie.
3. Y a-t-il une raison médicale ? Si le traitement n’est pas proposé dans ton canton, fais demander au préalable l’autorisation du canton de résidence, le plus souvent par l’hôpital ou par ta médecin.
4. As-tu besoin d’une assurance complémentaire ? Si tu veux pouvoir choisir régulièrement parmi les hôpitaux de toute la Suisse, une assurance complémentaire d’hospitalisation avec libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse couvre la différence. Tu compares les offres dans la comparaison des assurances complémentaires.

Les primes de l’assurance de base n’en dépendent pas ; tu les compares avec le calculateur de primes.

Erreurs fréquentes

• Confondre ambulatoire et stationnaire. La limite du tarif du canton de résidence ne vaut que pour les traitements hospitaliers, pas pour les consultations au cabinet.
• Supposer que tout hôpital est couvert. Sans inscription sur la liste des hôpitaux du canton de résidence ou du canton où il se situe, l’assurance de base ne paie pas, hors urgence, comme pour un hôpital répertorié.
• Oublier l’autorisation. En cas de raisons médicales sans urgence, la prise en charge complète exige une autorisation du canton de résidence.
• Hésiter en cas d’urgence. Les urgences sont entièrement couvertes dans tous les hôpitaux de Suisse ; la frontière cantonale ne joue aucun rôle.