Physiothérapie

Qu’est-ce que la physiothérapie ?

La physiothérapie traite les limitations du mouvement et des fonctions du corps. Dans l’assurance de base, elle est décrite avec précision : elle sert au traitement des maladies du système musculo-squelettique ou neurologique, ou des organes internes et des vaisseaux, pour autant qu’elles soient accessibles à la physiothérapie. Les traitements typiques ont lieu après une opération, en cas de douleurs au dos et aux articulations, de maladies du système nerveux ou de problèmes respiratoires.

L’OPAS énumère de manière exhaustive les mesures prises en charge par l’assurance de base :

• Examen et évaluation par la physiothérapeute.
• Traitement, conseils et instruction : thérapie par le mouvement active et passive, thérapie manuelle, physiothérapie respiratoire, thérapie médicale d’entraînement, physiothérapie lymphologique, thérapie par le mouvement dans l’eau, physiothérapie cardio-vasculaire et du plancher pelvien, ainsi que d’autres méthodes mentionnées.
• Mesures physiques : thermothérapie et cryothérapie, électrothérapie, luminothérapie, ultrasons, hydrothérapie, massage des muscles et du tissu conjonctif.
• Prévention des chutes pour les personnes de 65 ans et plus présentant un risque de chute modéré ou élevé, selon des programmes définis.

Il faut distinguer la physiothérapie de l’ergothérapie, qui entraîne les capacités de la vie quotidienne, et de l’ostéopathie, qui ne fait pas partie des prestations énumérées à l’art. 5 OPAS. Un massage en dehors d’une physiothérapie prescrite n’est pas non plus une prestation obligatoire.

Comment ça fonctionne

Prescription médicale. La médecin établit une prescription. Elle vaut pour au plus neuf séances. Le premier traitement doit avoir lieu dans les cinq semaines suivant la prescription. S’il commence plus tard, fais-toi établir une nouvelle prescription.

Séries supplémentaires. Pour des séances supplémentaires, il faut une nouvelle prescription. Quatre séries de neuf séances sont ainsi possibles, par exemple.

Après 36 séances. Si la thérapie doit se poursuivre, la médecin traitante fait rapport au médecin-conseil de la caisse et propose la poursuite. Le médecin-conseil propose si la caisse continue de payer, dans quelle mesure et pendant combien de temps.

Thérapie médicale d’entraînement. Elle commence par une introduction aux appareils après un traitement individuel et se termine au plus tard trois mois après l’introduction.

Admission. Peuvent facturer les physiothérapeutes et les organisations admis selon l’OAMal.

Coûts pour toi. Tu paies la franchise et 10 % de quote-part, jusqu’à CHF 700 par an pour les adultes. La physiothérapie n’a pas de participation aux coûts propre.

Base légale

L’art. 25, al. 2, let. a, LAMal compte parmi les prestations obligatoires les traitements fournis par des personnes qui dispensent des prestations sur prescription ou sur mandat d’une médecin. L’art. 5 OPAS concrétise ce principe pour la physiothérapie : l’al. 1 cite les mesures et exige la prescription médicale ainsi qu’une admission selon l’art. 47 ou 52 OAMal. L’al. 1ter limite la thérapie médicale d’entraînement à trois mois après l’introduction. L’al. 2 limite une prescription à neuf séances, avec un début dans les cinq semaines, l’al. 3 exige une nouvelle prescription pour d’autres séances, et l’al. 4 règle la procédure auprès du médecin-conseil après 36 séances. La participation aux coûts découle de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Exemple : physiothérapie après une opération

Marta, 52 ans, a besoin de physiothérapie régulière après une opération. Sa médecin établit successivement trois prescriptions de neuf séances chacune. Marta a une franchise de CHF 300, qu’elle n’a pas encore épuisée dans l’année. Les coûts par séance dépendent du tarif ; on suppose ici un total de CHF 2 700 pour 27 séances.

Prescription	Séances	Condition
1	1 à 9	Début dans les cinq semaines suivant la prescription
2	10 à 18	nouvelle prescription médicale
3	19 à 27	nouvelle prescription médicale
dès la séance 37	–	rapport au médecin-conseil et accord de la caisse

Tu vois quelle franchise convient à des thérapies régulières dans le calculateur de primes, qui affiche les primes de tous les niveaux de franchise.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Prescription avant le premier rendez-vous. Sans prescription médicale, l’assurance de base ne paie pas. Fais attention aux cinq semaines jusqu’à la première séance.
2. Compter les séances. Après neuf séances, il te faut une nouvelle prescription. Planifie à temps le rendez-vous chez le médecin.
3. Vérifier l’admission. Demande au cabinet s’il facture à la charge de l’assurance de base.
4. Adapter la franchise. Si une thérapie plus longue est prévisible, une franchise plus basse peut être plus avantageuse. Les délais d’annonce figurent sous Délais.
5. Vérifier les prestations supplémentaires. Les prestations sans prescription ou en dehors de l’OPAS sont couvertes le cas échéant par une assurance complémentaire. Les fiches sous Caisses-maladie montrent les offres des caisses.

Après un séjour hospitalier, une réadaptation peut aussi entrer en ligne de compte à la place de la physiothérapie ambulatoire.

Erreurs fréquentes

• Aller en physiothérapie sans prescription. L’assurance de base ne paie alors pas.
• Oublier la nouvelle prescription. Les séances au-delà de la neuvième ne sont pas couvertes sans nouvelle prescription.
• Confondre massage de bien-être et physiothérapie. Seules les mesures de l’OPAS prescrites par un médecin sont des prestations obligatoires.
• Sous-estimer la franchise. Avec une franchise élevée, tu paies souvent toi-même toute une série de thérapies.