Ergothérapie

Qu’est-ce que l’ergothérapie ?

L’ergothérapie soutient les personnes limitées dans leur vie quotidienne en raison d’une maladie, d’une blessure ou d’un handicap. Le but est que tu puisses à nouveau accomplir de la manière la plus autonome possible des activités comme t’habiller, faire ta toilette, manger, tenir ton ménage ou travailler. Pour cela, l’ergothérapeute exerce des mouvements ciblés, entraîne la force et la motricité fine, adapte des moyens auxiliaires ou te montre comment organiser autrement certaines tâches.

La limite avec la physiothérapie est floue. Pour simplifier, la physiothérapie traite surtout le mouvement et les fonctions corporelles, l’ergothérapie leur application dans la vie quotidienne. Après une opération de la main, les deux peuvent être nécessaires : la physiothérapie pour la mobilité et la force, l’ergothérapie pour saisir des objets, écrire ou manier des outils.

Pour l’assurance de base, les cas dans lesquels l’ergothérapie est payée sont précisément définis. L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) en cite trois :

1. Affections somatiques : la thérapie améliore les fonctions corporelles et t’aide ainsi à gagner en autonomie dans les actes ordinaires de la vie.
2. Traitement psychiatrique : l’ergothérapie fait partie d’un traitement psychiatrique.
3. Risque de chute dès 65 ans : depuis le 01.07.2026, l’assurance de base prend en charge l’évaluation, les conseils et l’instruction en cas de risque de chute modéré ou élevé pour les personnes dès 65 ans révolus, lorsqu’ils suivent l’un des concepts mentionnés dans l’OPAS.

Comme la physiothérapie, l’ergothérapie fait ainsi partie des prestations fournies sur prescription médicale. Elle joue aussi un rôle important dans la réadaptation après un séjour à l’hôpital.

Comment ça fonctionne

Pour que l’assurance de base paie, les conditions suivantes doivent être remplies :

1. Prescription médicale. Ton médecin prescrit l’ergothérapie. Sans prescription, l’assurance de base ne paie pas.
2. Professionnel admis. L’ergothérapeute a besoin d’une autorisation cantonale de pratiquer, de deux ans d’activité pratique et doit remplir les exigences de qualité. Les organisations d’ergothérapie admises peuvent aussi facturer.
3. Début dans les huit semaines. Le premier traitement doit avoir lieu dans les huit semaines qui suivent la prescription.
4. Neuf séances par prescription. Par prescription, la caisse paie au maximum neuf séances. Pour des séances supplémentaires, une nouvelle prescription est nécessaire.
5. Rapport après 36 séances. Si la thérapie doit se poursuivre après 36 séances, la ou le médecin adresse au médecin-conseil de la caisse un rapport accompagné d’une proposition motivée. Le médecin-conseil propose si, pour quelle durée et dans quelle mesure la caisse continue de payer.

Les factures sont imputées sur ta franchise. Ensuite, tu paies une quote-part de 10 % jusqu’au montant maximal annuel. Le coût des séances dépend du tarif convenu ou fixé par l’autorité ; l’ergothérapeute ne peut pas demander davantage pour des prestations de l’assurance de base (protection tarifaire, art. 44 LAMal).

Base légale

L’art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal permet à l’assurance de base de payer les prestations de personnes qui agissent sur prescription médicale. Les détails concernant l’ergothérapie sont réglés par voie d’ordonnance :

• Art. 6 al. 1 OPAS : prise en charge sur prescription médicale chez des ergothérapeutes ou des organisations d’ergothérapie admis, pour trois buts : affection somatique (let. a), traitement psychiatrique (let. b) et risque de chute dès 65 ans (let. c, dans cette teneur depuis le 01.07.2026).
• Art. 6 al. 2 et 3 OPAS : au maximum neuf séances par prescription, premier traitement dans les huit semaines ; une nouvelle prescription pour des séances supplémentaires.
• Art. 6 al. 4 OPAS : après 36 séances, rapport au médecin-conseil avec une proposition motivée ; celui-ci propose si et pour quelle durée la prise en charge se poursuit.
• Art. 6 al. 5 OPAS : pour les jeunes adultes qui ont bénéficié jusqu’à 20 ans de prestations de l’AI selon l’art. 13 LAI, la poursuite d’une ergothérapie déjà commencée est régie par l’al. 4.
• Art. 48 OAMal : admission des ergothérapeutes (autorisation cantonale, deux ans de pratique, activité indépendante, exigences de qualité).
• Art. 64 LAMal et art. 103 OAMal : franchise et quote-part de 10 %, au maximum CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants.

Exemple : ergothérapie après une opération de la main

Peter a 58 ans et la franchise ordinaire de CHF 300. Après une opération de la main, sa médecin lui prescrit de l’ergothérapie. Pour l’exemple, nous supposons CHF 90 par séance ; le montant effectif dépend du tarif et de la durée. Peter n’a pas d’autres frais de santé dans l’année. Le calcul utilise les valeurs légales de la franchise et de la quote-part.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant de commencer l’ergothérapie, vérifie trois choses. Premièrement : as-tu une prescription médicale, et la thérapie commence-t-elle dans les huit semaines ? Deuxièmement : la thérapeute est-elle admise à pratiquer à la charge de l’assurance de base ? Tu peux le demander au cabinet ou à ta caisse. Troisièmement : comptes-tu les séances ? Après neuf séances, il te faut une nouvelle prescription, après 36 séances un rapport au médecin-conseil.

Si tu prévois une thérapie plus longue, par exemple après un séjour à l’hôpital, cela influence le choix de ta franchise. Si tu t’attends à des coûts élevés, une franchise basse est souvent plus avantageuse. Le calculateur de primes te montre combien coûte chaque franchise auprès de toutes les caisses. Tu annonces à ta caisse une franchise plus basse pour l’année suivante au plus tard le 30 novembre ; les dates figurent sous Délais.

S’il s’agit de troubles du langage, de la parole ou de la déglutition, ce n’est pas l’ergothérapie qui est compétente, mais la logopédie, avec ses propres règles. Les assurances complémentaires jouent un rôle mineur pour l’ergothérapie prescrite par un médecin, car l’assurance de base paie ; ce qu’une caisse propose en plus figure dans les fiches des caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription médicale. L’assurance de base ne paie pas les séances sans prescription.
• Laisser passer les huit semaines. Si la thérapie commence plus tard, la prescription n’est plus valable ; fais-en établir une nouvelle.
• Oublier la neuvième séance. Dès la dixième séance, une nouvelle prescription est nécessaire. Demande-la à temps à ta médecin.
• Choisir un professionnel non admis. Seuls les ergothérapeutes et les organisations admis facturent à la charge de l’assurance de base.
• Oublier la quote-part. Même après la franchise, tu paies 10 % des coûts jusqu’au montant maximal.

Nous expliquons comment nous calculons nos exemples sous Notre méthode de calcul.