Infirmité congénitale

Qu’est-ce qu’une infirmité congénitale ?

Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, une infirmité congénitale est une maladie présente à la naissance accomplie. Cela comprend les malformations congénitales, les maladies génétiques et les affections apparues avant ou pendant la naissance. Toute particularité congénitale n’est toutefois pas une infirmité congénitale au sens de l’assurance-invalidité. Pour cela, elle doit figurer sur une liste de la Confédération et remplir certains critères.

La liste figure en annexe de l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI). Elle est structurée et numérotée par systèmes d’organes, par exemple le ch. 182 pour le pied bot congénital, le ch. 201 pour la fente labiale, maxillaire ou palatine ou le ch. 313 pour les malformations congénitales du cœur et des vaisseaux, pour autant qu’un traitement ou des contrôles réguliers par un médecin spécialiste soient nécessaires. De nombreux chiffres contiennent de telles conditions.

Pour l’assurance-maladie, la notion est importante, car elle détermine qui paie : jusqu’au 20e anniversaire l’assurance-invalidité, sinon l’assurance de base.

Comment ça fonctionne

L’AI prend en charge les mesures médicales pour le traitement d’une infirmité congénitale si celle-ci remplit cinq critères selon l’art. 13 al. 2 LAI : elle a été diagnostiquée par un médecin spécialiste, elle porte atteinte à la santé, elle présente un certain degré de gravité, elle nécessite un traitement de longue durée ou complexe et elle peut être traitée par des mesures médicales. Pour la trisomie 21, le dernier critère ne s’applique pas.

La marche à suivre :

1. Diagnostic : un médecin spécialiste constate l’infirmité congénitale.
2. Inscription : les parents annoncent l’enfant à l’office AI de leur canton de domicile.
3. Décision : l’AI examine si l’infirmité figure sur la liste et remplit les critères, puis rend une décision formelle.
4. Traitement : l’AI prend en charge les coûts du traitement, des médicaments ainsi que des moyens et appareils selon l’art. 14 LAI. La participation aux coûts de la caisse-maladie, avec franchise et quote-part, ne s’applique pas à ce traitement.
5. Fin à 20 ans : le droit prend fin à la fin du mois au cours duquel la personne atteint 20 ans. Ensuite, c’est l’assurance de base qui paie.

Tant que l’AI examine encore le cas, la caisse-maladie doit avancer les prestations lorsqu’il n’est pas clair qui est compétent (art. 70 LPGA). Si l’AI refuse parce que l’infirmité ne figure pas sur la liste ou ne remplit pas les critères, l’assurance de base prend en charge le traitement comme en cas de maladie.

Base légale

La définition figure à l’art. 3 al. 2 LPGA. L’art. 13 LAI règle le droit aux mesures médicales jusqu’à 20 ans révolus, l’art. 14 LAI leur étendue. Selon l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Conseil fédéral désigne les infirmités congénitales ; l’art. 3bis RAI délègue cette tâche au DFI, qui tient la liste dans l’OIC-DFI. L’art. 3ter RAI règle le début et la fin du droit : au plus tôt après la naissance accomplie, jusqu’à la fin du mois du 20e anniversaire.

Pour l’assurance-maladie, l’art. 27 LAMal s’applique : en cas d’infirmité congénitale non couverte par l’AI, l’assurance de base prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Elle prend en charge les soins dentaires liés à certaines infirmités congénitales selon l’art. 19a OPAS. L’ordre des assurances pour le traitement figure à l’art. 64 al. 2 LPGA : l’AI passe avant l’assurance-maladie.

Exemple : traitement jusqu’à 20 ans, puis caisse-maladie

Mia naît le 15.03.2026 avec une malformation congénitale qui figure sur la liste de l’OIC-DFI. Ses parents l’annoncent à l’office AI.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Inscrire tôt : annonce ton enfant à l’office AI dès que le diagnostic est posé. Sans inscription, les factures passent par la caisse-maladie avec participation aux coûts.
• Conclure l’assurance de base : chaque nouveau-né doit être assuré dans l’assurance de base dans les trois mois suivant la naissance ; la couverture s’applique alors rétroactivement dès la naissance (art. 3 al. 1 et art. 5 al. 1 LAMal), et la caisse doit l’admettre sans réserve. Tu compares les primes dans le calculateur de primes ou dans le calculateur de primes pour enfants.
• Clarifier tôt l’assurance complémentaire : avant l’accouchement, renseigne-toi sur les conditions d’une inscription prénatale. Tu trouves l’aperçu des caisses sous Caisses-maladie.
• Planifier la transition à 20 ans : dès le mois qui suit le 20e anniversaire, la franchise et la quote-part s’appliquent. Réexamine alors le choix de la franchise.
• Vérifier les soins dentaires : pour les anomalies de position des mâchoires, l’AI décide selon les valeurs mesurées de la liste ; plus d’informations sous orthodontie.

Erreurs fréquentes

• N’informer que la caisse-maladie. L’AI ne paie qu’après l’inscription et la décision de l’office AI.
• Considérer que toute particularité congénitale est couverte. L’AI ne paie que les infirmités figurant sur la liste et remplissant les critères de l’art. 13 LAI.
• Oublier le 20e anniversaire. Dès le mois suivant, l’assurance de base paie, avec participation aux coûts.
• Renoncer à l’assurance de base. Même avec une couverture AI, l’enfant a besoin d’une assurance de base pour tous les autres traitements.