Décision formelle

Qu’est-ce qu’une décision formelle ?

Une décision formelle est une décision officielle d’une assurance sociale sur tes droits et tes obligations. Dans l’assurance-maladie, c’est la caisse-maladie qui rend les décisions relatives à l’assurance de base selon la LAMal. La décision fixe de manière contraignante ce qui s’applique : si une prestation est payée, si tu dois rembourser un montant ou si une créance de primes existe.

La particularité de la décision réside dans ses effets. Elle est attaquable et, si tu ne la contestes pas, elle entre en force. C’est pourquoi la loi prescrit sa forme : écrite, avec l’indication des voies de droit et, si elle ne fait pas entièrement droit à tes demandes, avec une motivation. La procédure est réglée par la LPGA, qui s’applique aussi à l’assurance-maladie en vertu de l’art. 1 LAMal.

La décision se distingue de trois autres types de courrier :

• Décompte de prestations : il montre ce que la caisse paie et ce que tu prends toi-même en charge. Il s’agit d’une décision prise selon la procédure simplifiée, et non d’une décision formelle.
• Facture de primes et sommation : ce ne sont pas non plus des décisions. Ce n’est que lorsque la caisse veut faire valoir une créance et que tu formes opposition au commandement de payer qu’une décision est rendue.
• Courrier relatif à l’assurance complémentaire : les assurances complémentaires sont soumises à la LCA. Il n’y a pas de décisions formelles, mais des déclarations contractuelles.

Comment ça fonctionne

Dans l’assurance de base, la caisse paie les prestations selon la procédure simplifiée (art. 51 LPGA). La LAMal va plus loin que les autres assurances sociales : même les prestations importantes sont allouées selon la procédure simplifiée (art. 80 al. 1 LAMal). Tant que tu es d’accord, tu ne reçois donc pas de décision.

La caisse rend une décision lorsque :

1. tu n’es pas d’accord avec une décision portant sur une prestation, une créance ou une injonction (art. 49 al. 1 LPGA) ;
2. tu l’exiges, après que la caisse a statué selon la procédure simplifiée (art. 51 al. 2 LPGA) ;
3. la caisse veut faire valoir une créance, par exemple la restitution de prestations payées à tort (art. 25 LPGA) ou des primes impayées après une opposition au commandement de payer dans la poursuite.

Une décision contient généralement la mention « décision », l’état de fait, la motivation, le dispositif et l’indication des voies de droit avec le délai et l’adresse. Si la notification est irrégulière, par exemple parce que l’indication des voies de droit manque, aucun préjudice ne doit en résulter pour toi (art. 49 al. 3 LPGA).

Avant de rendre une décision sujette à opposition, la caisse n’est pas tenue de t’entendre (art. 42 LPGA). Ton droit d’être entendu s’exerce dans la procédure d’opposition. Contre la décision, tu formes opposition auprès de la caisse dans les 30 jours. Contre la décision sur opposition, tu peux saisir le tribunal cantonal des assurances.

Les décisions portant sur de l’argent ont du poids dans la poursuite. Le créancier dont la poursuite s’est heurtée à une opposition doit faire valoir son droit par la voie de la procédure civile ou administrative (art. 79 LP). La caisse peut le faire par sa propre décision, qui lève expressément l’opposition. Les décisions entrées en force portant sur le paiement d’une somme d’argent sont assimilées aux jugements exécutoires (art. 54 al. 2 LPGA). Si des primes restent impayées, cela peut aller jusqu’à la suspension de la prise en charge des prestations dans les cantons qui tiennent une liste des assurés en retard de paiement.

Base légale

L’art. 49 LPGA est la norme centrale. Selon l’al. 1, l’assureur rend par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles la personne concernée n’est pas d’accord. L’al. 2 donne droit à une décision en constatation si tu rends vraisemblable un intérêt digne de protection. L’al. 3 exige l’indication des voies de droit et une motivation si la décision ne fait pas entièrement droit à tes demandes. L’al. 5 permet à la caisse de retirer l’effet suspensif à une opposition, sauf en cas de restitution.

L’art. 51 LPGA règle la procédure simplifiée et ton droit d’exiger une décision. L’art. 80 al. 1 LAMal y déroge : dans l’assurance-maladie, même les prestations importantes sont allouées selon la procédure simplifiée. L’art. 52 LPGA règle l’opposition, l’art. 53 LPGA la révision et la reconsidération des décisions entrées en force, l’art. 54 LPGA leur caractère exécutoire.

Pour les restitutions, l’art. 25 LPGA s’applique : les prestations indûment touchées doivent être restituées. Celui qui les a reçues de bonne foi n’est pas tenu de les restituer s’il serait mis dans une situation difficile (al. 1). Le droit de la caisse s’éteint trois ans après qu’elle en a eu connaissance, mais au plus tard cinq ans après le versement (al. 2).

Exemple : restitution par décision

Marco a 52 ans. Sa caisse a payé le 15.03.2021 une facture de CHF 1 200. Le 02.02.2026, elle constate que la prestation n’aurait pas dû être prise en charge par l’assurance de base et veut récupérer l’argent. Marco n’est pas d’accord. Voici le calcul avec les délais légaux de l’art. 25 al. 2 LPGA :

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Lis l’indication des voies de droit. Elle te dit de combien de temps tu disposes et où adresser l’opposition. Le délai commence le lendemain de la notification.
• Exige une décision si tu veux contester. Tant que tu n’as qu’une simple lettre, tu ne peux rien attaquer.
• Agis dans les 30 jours. Si tu manques le délai, la décision entre en force. Ensuite, seule une révision fondée sur des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve reste possible.
• Demande conseil. L'Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement. Il ne remplace toutefois pas l’opposition.

L’aperçu Caisses-maladie montre comment les caisses se présentent. Tu compares les primes de ta commune dans le calculateur de primes.

Erreurs fréquentes

• Prendre chaque décompte pour une décision. Sans indication des voies de droit, ce n’est pas une décision formelle. L’opposition serait prématurée.
• Laisser la décision de côté. Après 30 jours, elle entre en force. Pour les créances d’argent, la caisse peut alors poursuivre comme avec un jugement.
• Confondre décision et assurance complémentaire. Les refus dans l’assurance complémentaire ne sont pas des décisions ; ce sont le contrat, la LCA et la procédure civile qui s’appliquent.
• Ne pas vérifier les délais en cas de restitution. Trois ans dès la connaissance, au plus cinq ans dès le versement : une demande de restitution tardive est éteinte.