Opposition

Qu’est-ce que l’opposition ?

L’opposition est la première démarche formelle lorsque tu n’es pas d’accord avec une décision de ta caisse-maladie dans l’assurance de base. Tu demandes ainsi à la caisse de réexaminer sa décision. L’opposition est toujours dirigée contre une décision formelle, c’est-à-dire une décision écrite, motivée et accompagnée de l’indication des voies de droit.

La procédure est réglée dans la LPGA, la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales. Elle s’applique à l’assurance-maladie, pour autant que la LAMal n’en dispose pas autrement (art. 1 al. 1 LAMal). C’est pourquoi une opposition auprès de la caisse-maladie se déroule de la même manière qu’auprès de l’assurance-accidents ou de l’AVS.

La distinction avec l’assurance complémentaire est importante : l’opposition n’existe que dans l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal. Pour les assurances complémentaires selon la LCA, la caisse ne rend pas de décisions. Un litige y est un différend contractuel de droit civil, qui relève d’un tribunal civil. Certains cantons ont désigné leur tribunal des assurances comme instance cantonale unique pour ces litiges (art. 7 CPC).

Comment ça fonctionne

La caisse paie la plupart des prestations sans décision, dans le cadre de la procédure dite simplifiée. Dans l’assurance-maladie, cela vaut même pour des prestations importantes (art. 80 al. 1 LAMal). Si la caisse refuse ou réduit une facture, tu ne reçois donc souvent qu’une lettre ou un décompte de prestations. Contre une telle lettre, tu ne peux pas encore faire opposition.

La démarche se présente donc ainsi :

1. Demander une décision. Si tu n’es pas d’accord avec une décision prise en procédure simplifiée, tu écris à la caisse que tu demandes une décision sujette à opposition (art. 51 al. 2 LPGA). La caisse doit alors rendre une décision écrite.
2. Noter le délai. Le délai de 30 jours court dès la notification de la décision. Il commence le lendemain de la notification (art. 38 al. 1 LPGA). Si tu ne retires pas une lettre recommandée, elle est réputée notifiée au plus tard le septième jour qui suit la première tentative de distribution (art. 38 al. 2bis LPGA).
3. Déposer l’opposition. Tu envoies l’opposition à l’organe qui a rendu la décision. Elle doit contenir des conclusions (que doit décider la caisse autrement ?) et une motivation (pourquoi ?) (art. 10 al. 1 OPGA). Déposée par écrit, elle doit être signée. Tu peux aussi la former oralement auprès de la caisse ; celle-ci la consigne alors dans un procès-verbal que tu signes (art. 10 al. 3 et 4 OPGA).
4. Attendre la décision sur opposition. La caisse statue « dans un délai approprié », motive sa décision et indique les voies de droit (art. 52 al. 2 LPGA).
5. Recourir si nécessaire. Contre la décision sur opposition, tu peux recourir dans les 30 jours auprès du tribunal cantonal des assurances (art. 56 et 60 LPGA).

S’il manque dans ton opposition les conclusions, la motivation ou la signature, la caisse ne peut pas simplement la rejeter. Elle doit t’impartir un délai pour corriger ces vices (art. 10 al. 5 OPGA). La caisse n’est pas liée par tes conclusions et peut aussi modifier la décision à ton détriment ; elle doit alors te donner auparavant l’occasion de retirer ton opposition (art. 12 OPGA).

En règle générale, l’opposition a un effet suspensif (art. 11 al. 1 OPGA). La caisse peut toutefois le retirer dans la décision (art. 49 al. 5 LPGA).

Base légale

L’élément central est l’art. 52 LPGA. L’al. 1 permet de faire opposition contre les décisions dans les 30 jours auprès de l’organe qui les a rendues ; les décisions d’ordonnancement de la procédure en sont exclues. L’al. 2 exige une décision sur opposition motivée, avec l’indication des voies de droit, et l’al. 3 rend la procédure gratuite ; en règle générale, il n’est pas alloué de dépens.

Les délais sont réglés aux art. 38 à 41 LPGA : début le lendemain de la communication, report au premier jour ouvrable suivant si le dernier jour tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié (art. 38 al. 3), et suspension du septième jour avant Pâques au septième jour après Pâques inclusivement, du 15 juillet au 15 août inclusivement et du 18 décembre au 2 janvier inclusivement (art. 38 al. 4). Un délai légal ne peut pas être prolongé (art. 40 al. 1). Si tu as été empêché sans faute de ta part, tu peux demander la restitution dans les 30 jours qui suivent la fin de l’empêchement et accomplir l’opposition à ce moment-là (art. 41).

La forme et le déroulement figurent aux art. 10 à 12 OPGA. Pour l’assurance-maladie, les art. 80 et 85 LAMal les complètent : procédure simplifiée même pour des prestations importantes et absence de voie de recours interne.

Exemple : une opposition pendant les vacances d’été

Lara a 38 ans. Sa caisse a refusé de prendre en charge un traitement ambulatoire. Lara demande une décision. La décision arrive par la Poste le vendredi 10.07.2026. Voici comment elle calcule le délai :

L’opposition de Lara comporte quatre éléments : l’indication de la décision contestée (date, numéro de référence), les conclusions « La décision du … est annulée et les frais du traitement sont pris en charge », la motivation avec le rapport médical en annexe, et sa signature.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Vérifie si tu as une décision. Seul un courrier comportant l’indication des voies de droit (« Cette décision peut faire l’objet d’une opposition dans les 30 jours … ») peut être contesté. S’il en manque, demande d’abord par écrit une décision.
• Note la date de notification. Garde l’enveloppe ou l’historique de l’envoi. C’est à partir de là que tu calcules le délai.
• Motive concrètement. Joins des rapports médicaux, des factures ou des garanties de prise en charge. La caisse doit établir les faits, mais tes documents accélèrent la procédure.
• Fais-toi aider gratuitement. L’Office de médiation de l’assurance-maladie intervient gratuitement entre toi et la caisse. Il n’arrête toutefois pas le délai d’opposition : dépose quand même ton opposition dans les délais.
• Pense au recours. Si la caisse maintient sa décision, tu peux contester la décision sur opposition dans les 30 jours auprès du tribunal cantonal des assurances.

Un litige avec la caisse n’est pas une raison de changer d’assureur, mais il peut le devenir. Tu vois comment les caisses se distinguent sous Aperçu des caisses-maladie. Le calculateur de primes montre les primes de toutes les caisses pour ta commune, et les délais pour un changement figurent sous Changer de caisse. Chaque caisse doit t’accorder l’assurance de base aux mêmes conditions, même après un litige.

Erreurs fréquentes

• Faire opposition contre le décompte de prestations. Un décompte n’est pas une décision. Demande d’abord une décision, sinon la caisse n’entrera pas en matière sur l’opposition.
• Calculer le délai à partir de la date de la décision. Ce qui compte, c’est la notification, pas la date figurant sur la lettre. Le délai commence le lendemain.
• Compter sur une prolongation du délai. Les 30 jours sont fixés par la loi et ne peuvent pas être prolongés. Au besoin, dépose une brève opposition et fournis les justificatifs plus tard.
• Ne saisir que l’Office de médiation. La médiation ne remplace pas l’opposition. Si le délai expire, la décision entre en force.
• Tenter une opposition pour une assurance complémentaire. Il n’existe pas de procédure d’opposition pour les assurances complémentaires ; ce sont le contrat, la LCA et le Code de procédure civile qui s’appliquent.