LPGA

Qu’est-ce que la LPGA ?

La LPGA est la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales. Elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2003. Son but figure à l’art. 1 : elle coordonne le droit fédéral des assurances sociales en définissant des principes et des notions, en fixant une procédure uniforme, en harmonisant les prestations des différentes assurances et en réglant le recours contre les tiers.

La LPGA ne s’applique pas d’elle-même, mais seulement là où une loi spéciale le prévoit (art. 2 LPGA). Pour l’assurance-maladie, c’est l’art. 1 al. 1 LAMal qui le fait : la LPGA est applicable, à moins que la LAMal ou la LSAMal n’y dérogent expressément. Il en va de même, par exemple, pour l’assurance-accidents selon la LAA, l’AVS et l’AI. C’est pourquoi l’opposition et le recours suivent les mêmes règles dans toutes ces assurances.

Pour toi en tant qu’assuré, la LPGA est importante surtout dans deux situations : quand tu veux contester une décision de ta caisse, et quand plusieurs assurances entrent en ligne de compte pour le même cas, par exemple la caisse-maladie et l’assurance-accidents.

La LPGA ne s’applique pas aux assurances complémentaires. Celles-ci sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA) et au droit civil.

Comment ça fonctionne

La LPGA est structurée en chapitres. Pour l’assurance-maladie, quatre domaines sont particulièrement importants :

Notions. L’art. 3 LPGA définit la maladie comme toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’art. 4 LPGA définit l’accident comme l’atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire. Cette distinction décide si c’est la caisse-maladie ou l’assurance-accidents qui paie.

Droits et obligations. Qui demande des prestations doit collaborer gratuitement et fournir les renseignements nécessaires (art. 28 LPGA). La caisse établit les faits d’office (art. 43 LPGA). Les prestations indûment touchées doivent être restituées ; en cas de bonne foi et de situation difficile, une remise est possible (art. 25 LPGA).

Procédure. Si une prestation est importante ou si tu n’es pas d’accord, la caisse rend une décision formelle (art. 49 LPGA). Tu peux former opposition contre celle-ci dans les 30 jours (art. 52 LPGA), puis recourir contre la décision sur opposition auprès du tribunal cantonal des assurances (art. 56 à 61 LPGA) et ensuite auprès du Tribunal fédéral (art. 62 LPGA).

Coordination. Le concours de prestations de plusieurs assurances sociales ne doit pas conduire à une surindemnisation (art. 69 LPGA). S’il n’est pas clair quelle assurance doit payer, tu peux demander des prestations préalables ; l’assurance-maladie est notamment tenue de prendre provisoirement en charge les prestations en nature dont la prise en charge est contestée entre l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’assurance-invalidité (art. 70 al. 2 let. a LPGA).

La LAMal déroge sur certains points. Dans l’assurance-maladie, même les prestations importantes sont accordées selon une procédure simplifiée, sans décision formelle (art. 80 LAMal). Et l’art. 1 al. 2 LAMal exclut des domaines entiers de la LPGA : admission et exclusion des fournisseurs de prestations, tarifs, prix et budget global, réduction des primes, litiges entre assureurs et procédure devant le tribunal arbitral cantonal.

Base légale

La LPGA porte le numéro RS 830.1. Les dispositions d’exécution figurent dans l’ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA, RS 830.11), par exemple les exigences de forme pour l’opposition à l’art. 10 OPGA.

Le lien avec l’assurance-maladie est établi par l’art. 1 LAMal. L’alinéa 1 déclare la LPGA applicable, à moins que la LAMal ou la LSAMal n’y dérogent expressément. L’alinéa 2 énumère les domaines dans lesquels la LPGA ne s’applique pas : admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59 LAMal), tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55 LAMal), réduction des primes selon les art. 65, 65a et 66a LAMal ainsi que les subsides fédéraux selon l’art. 66 LAMal, litiges entre assureurs (art. 87 LAMal) et procédure devant le tribunal arbitral cantonal (art. 89 LAMal).

Les principales règles sur les délais figurent aux art. 38 à 41 LPGA : début le lendemain de la communication, report au jour ouvrable suivant, suspension à Pâques, en été et à Noël, pas de prolongation des délais légaux et restitution en cas d’empêchement non fautif dans les 30 jours.

Exemple : suspension des délais à Pâques 2027

Les périodes de suspension selon l’art. 38 al. 4 LPGA dépendent du calendrier pour Pâques. Pour 2026 et 2027, on obtient les périodes suivantes :

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Connais les 30 jours. L’opposition et le recours ont chacun un délai de 30 jours. Les deux commencent le lendemain de la notification.
• Demande une décision formelle. Si tu n’es pas d’accord avec une décision prise sans formalités, tu as droit à une décision écrite.
• Collabore, mais avec mesure. Tu dois fournir les renseignements nécessaires à ton droit. La caisse ne peut toutefois instruire que ce dont elle a besoin pour décider.
• Annonce correctement les accidents. La définition de la LPGA détermine s’il s’agit d’une maladie ou d’un accident. Si tu exerces une activité lucrative, c’est en règle générale l’assurance-accidents de l’employeur qui paie en cas d’accident.
• Demande des prestations préalables en cas de litige entre assurances. Si l’assurance-maladie et l’assurance-accidents se disputent sur la question de savoir qui paie, la caisse-maladie doit avancer les prestations en nature.

Un aperçu de toutes les caisses figure sous Caisses-maladie. Tu compares les primes de ta commune avec le calculateur de primes.

Erreurs fréquentes

• Confondre LPGA et LCA. La LPGA ne s’applique qu’à l’assurance de base. Dans les assurances complémentaires, il n’y a pas d’opposition.
• Prendre la suspension des délais pour une prolongation de 30 jours. Le délai ne s’arrête que pendant les jours de suspension, puis continue de courir.
• Refuser de collaborer. Qui refuse sans excuse valable de fournir des renseignements risque une décision en l’état du dossier (art. 43 al. 3 LPGA), après une sommation écrite.
• Croire que la LPGA règle aussi les tarifs. Les litiges tarifaires entre caisses et fournisseurs de prestations sont exclus de la LPGA et relèvent du tribunal arbitral.