Surindemnisation

Qu’est-ce que la surindemnisation ?

Il y a surindemnisation lorsque, après un accident ou en cas de maladie, tu reçois en même temps de l’argent de plusieurs assurances sociales et que le total dépasse ce que tu aurais gagné sans l’événement. Les assurances sociales suisses doivent compenser un dommage, mais pas procurer un gain. L’interdiction de la surindemnisation garantit que les prestations ne s’additionnent pas simplement.

La notion provient de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Elle s’applique à toutes les assurances sociales soumises à la LPGA : assurance-maladie selon la LAMal, assurance-accidents selon la LAA, assurance-invalidité, AVS, assurance militaire et régime des allocations pour perte de gain.

Dans l’assurance-maladie, la surindemnisation joue surtout un rôle pour l’indemnité journalière. Pour les frais de traitement, la question ne se pose guère, car une seule assurance sociale paie le traitement. Il faut la distinguer de la double assurance : dans ce cas, tu es assuré pour le même risque auprès de deux assureurs. Une double assurance peut entraîner une surindemnisation, mais pas forcément.

Comment ça fonctionne

Le calcul suit toujours le même schéma :

1. Déterminer la limite supérieure. Ce qui compte, c’est le gain présumé perdu, c’est-à-dire ce que tu aurais gagné sans l’accident ou la maladie. S’y ajoutent les frais supplémentaires causés par l’événement et les éventuelles diminutions de revenu des proches.
2. Additionner les prestations. Seules sont prises en compte les prestations de même nature et de même but découlant du même événement. Une indemnité journalière est comparée avec une autre indemnité journalière, et non avec un remboursement des frais de traitement.
3. Réduire. Si le total dépasse la limite supérieure, l’assureur compétent réduit sa prestation de l’excédent. Les rentes AVS et AI, les allocations pour impotent et les indemnités pour atteinte à l’intégrité restent intactes.

Pour les frais de traitement, un ordre fixe s’applique : l’assurance militaire paie en premier, puis l’assurance-accidents, puis l’assurance-invalidité et enfin l’assurance-maladie. Une seule d’entre elles prend en charge le traitement. C’est pourquoi la caisse-maladie ne paie pas un accident tant que l’assureur-accidents est compétent.

Pour les indemnités journalières de l’assurance-maladie, il existe une règle de protection : si ton indemnité journalière LAMal est réduite pour cause de surindemnisation, tu as tout de même droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes. La durée de versement se prolonge en conséquence.

Base légale

L’art. 69, al. 1, LPGA interdit que le concours de prestations de différentes assurances sociales entraîne une surindemnisation et limite le calcul aux prestations de même nature et de même but. L’al. 2 définit la limite (gain perdu, frais supplémentaires, diminutions de revenu des proches). L’al. 3 règle la réduction et en exclut les rentes AVS et AI, ainsi que les allocations pour impotent et les indemnités pour atteinte à l’intégrité. L’art. 64 LPGA fixe l’ordre pour le traitement, l’art. 66 LPGA l’ordre pour les rentes.

Pour l’assurance-maladie, l’art. 78 LAMal charge le Conseil fédéral d’empêcher la surindemnisation. L’art. 110 OAMal prévoit que les prestations de même nature de l’assurance-accidents, de l’assurance militaire, de l’assurance-invalidité, de l’assurance-vieillesse et survivants et du régime des allocations pour perte de gain ont la priorité. L’art. 122 OAMal règle les limites pour les prestations en nature et le cas où tu as une indemnité journalière selon la LAMal auprès de plusieurs assureurs-maladie. L’art. 72, al. 5, LAMal garantit, en cas de réduction, l’équivalent de 720 indemnités journalières. Dans l’assurance-accidents, l’indemnité journalière s’élève à 80 % du gain assuré (art. 17, al. 1, LAA) ; la rente complémentaire figure à l’art. 20, al. 2, LAA. Les prestations indûment touchées doivent être restituées selon l’art. 25 LPGA.

Exemple : indemnité journalière auprès de deux assureurs-maladie

Tom a 45 ans et travaille comme indépendant. Il a conclu auprès de deux assureurs-maladie une assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal : CHF 150 par jour auprès de l’assureur A, CHF 100 par jour auprès de l’assureur B. En raison d’une longue maladie, il est en incapacité totale de travail. Son gain présumé perdu s’élève à CHF 200 par jour ; il n’a pas de frais supplémentaires. Les montants sont un exemple de calcul ; les règles proviennent de l’art. 122, al. 2, OAMal et de l’art. 69, al. 2, LPGA.

Un deuxième schéma concerne les rentes après un accident. Si une personne a un gain assuré de CHF 80 000 et une rente AI de CHF 30 000 par an, l’assurance-accidents calcule ainsi : 90 % de CHF 80 000 font CHF 72 000 ; après déduction de la rente AI de CHF 30 000, il en résulte une rente complémentaire de CHF 42 000. La rente LAA en cas d’invalidité totale, de 80 %, soit CHF 64 000, constitue la limite supérieure. Cet exemple utilise aussi des montants fictifs et les pourcentages de l’art. 20 LAA.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Davantage d’assurances ne rapportent pas automatiquement davantage d’argent. Pour toi, cela signifie :

1. N’achète pas deux fois une indemnité journalière. Avant de conclure une deuxième assurance d’indemnités journalières, vérifie si tu es déjà assuré par ton employeur ou par une autre caisse. Une deuxième police augmente la prime, mais en cas de sinistre, les prestations sont réduites.
2. Aligne le montant assuré sur ton revenu. En tant qu’indépendante ou indépendant, assure une indemnité journalière qui correspond à ton gain effectif, pas davantage.
3. Annonce toutes les prestations. Indique à chaque assurance les autres prestations que tu reçois pour le même événement. Des demandes de restitution ultérieures sont plus lourdes qu’une réduction correcte dès le départ.
4. Examine séparément les assurances complémentaires. Pour les assurances selon la LCA, ce n’est pas la LPGA qui s’applique, mais le contrat. Les règles figurent dans les conditions générales d’assurance (CGA).

Les fiches sous Caisses-maladie montrent quelles caisses proposent quelles assurances. Tu compares les primes de l’assurance de base dans le calculateur de primes. Pour des cas complexes avec plusieurs assureurs, tu peux demander un conseil.

Erreurs fréquentes

• Envoyer deux fois les frais de traitement. Une seule assurance sociale paie le traitement. Après un accident, c’est l’assureur-accidents, pas la caisse-maladie.
• Supposer que la rente AVS ou AI est réduite. Ces rentes sont toujours versées en entier. Ce sont d’autres prestations qui sont réduites, par exemple la rente de l’assurance-accidents.
• Comparer des choses qui ne sont pas comparables. Seules les prestations de même nature s’additionnent. Une indemnité journalière n’est pas compensée avec une facture d’hôpital.
• Appliquer la LPGA aux assurances complémentaires. Pour les contrats LCA, ce sont les conditions contractuelles qui s’appliquent.

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