Décompte de prestations

Qu’est-ce que le décompte de prestations ?

Le décompte de prestations est la communication de ta caisse-maladie indiquant qu’elle a traité une ou plusieurs factures de médecins, de pharmacies, d’hôpitaux ou de thérapeutes. Il énumère chaque traitement avec sa date et son montant et montre quelle part est à la charge de la caisse et quelle part reste à ta charge. Dans l’assurance de base, ta part se compose de la franchise et de la quote-part, et à l’hôpital, le cas échéant, de la contribution aux frais de séjour hospitalier.

Selon la manière dont la facture a été traitée, le décompte de prestations a une fonction différente. Si tu as payé la facture toi-même et que tu l’as envoyée, il te montre combien la caisse te rembourse. Si la caisse a payé la facture directement au fournisseur de prestations, elle te réclame ta part avec le décompte. Certaines caisses l’appellent alors « demande de remboursement » ou « facture de participation aux coûts ». À ne pas confondre avec le justificatif de remboursement : c’est la copie de la facture que tu envoies toi-même à la caisse dans le système du tiers garant.

Le décompte de prestations concerne surtout l’assurance de base selon la LAMal. Si tu as une assurance complémentaire, la caisse en indique souvent les prestations sur le même courrier, dans une rubrique distincte. Pour l’assurance complémentaire, ce sont toutefois les règles de ton contrat qui s’appliquent, et non la franchise et la quote-part de la LAMal.

Comment ça fonctionne

La facture parvient à la caisse par deux voies. Dans le système du tiers garant, tu dois la facture au médecin, tu la paies et tu l’envoies à la caisse. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations envoie la facture directement à la caisse, et tu en reçois une copie. Les pharmacies et les hôpitaux facturent le plus souvent directement à la caisse, de nombreux cabinets médicaux selon le tiers garant.

La caisse vérifie ensuite trois choses : la prestation est-elle assurée par l’assurance de base ? Le tarif est-il correct ? Et quelle part de ta franchise est déjà épuisée cette année ? Ce n’est qu’ensuite qu’elle calcule ta part. Tant que la franchise n’est pas atteinte, tu supportes toute la facture toi-même. Ensuite, tu paies 10 % des coûts jusqu’à ce que le montant maximal annuel de la quote-part soit atteint : CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les enfants. Il n’y a pas de franchise ordinaire pour les enfants.

Un décompte de prestations type contient les indications suivantes :

Comme c’est la date du traitement qui compte, un décompte reçu en février peut encore concerner l’année précédente. Le traitement de décembre est alors imputé sur la franchise de l’ancienne année, même si tu le paies pendant la nouvelle année.

Base légale

L’art. 42 al. 1 LAMal règle le tiers garant : l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations et a droit au remboursement de la part de la caisse. Selon l’art. 42 al. 2 LAMal, la caisse et les fournisseurs de prestations peuvent convenir du tiers payant. L’art. 42 al. 3 LAMal exige une facture détaillée et compréhensible ; dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations doit t’envoyer une copie sans que tu aies à la demander. Selon l’art. 42 al. 3ter LAMal, tu reçois la facture gratuitement sur papier si tu le demandes.

L’art. 59 OAMal énumère ce qui doit figurer sur une facture, notamment le calendrier des traitements et les prestations fournies. L’art. 59 al. 2 OAMal prescrit des factures séparées pour les prestations obligatoires et les autres prestations. La participation aux coûts elle-même figure à l’art. 64 al. 2 LAMal (franchise et quote-part de 10 %), les montants à l’art. 103 OAMal. Selon l’art. 103 al. 3 OAMal, la date du traitement est déterminante. L’art. 24 al. 1 LPGA fixe le délai : le droit à des prestations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due.

Exemple : trois factures la même année

Laura a 29 ans, la franchise ordinaire de CHF 300 et n’a encore eu aucun frais cette année. En mars, elle reçoit un décompte de prestations portant sur trois factures. L’exemple calcule avec les valeurs légales ; les montants des factures sont choisis librement.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Parcours chaque décompte de prestations avant de le payer. Trois questions de contrôle suffisent la plupart du temps :

1. Connais-tu le traitement ? Signale à la caisse les traitements que tu ne reconnais pas. Compare pour cela le décompte avec la copie de la facture.
2. La franchise est-elle correcte ? Si tu as déjà atteint la franchise de l’année, la caisse ne peut pas te facturer davantage de franchise. Si tu as changé de caisse en cours d’année, la nouvelle caisse tient compte de la franchise déjà payée (art. 103 al. 4 OAMal).
3. Un poste est-il « non assuré » ? Demande pourquoi. Il s’agit souvent de prestations sans prescription médicale ou de prestations que seule une assurance complémentaire couvre.

Conserve les décomptes au moins jusqu’à la prochaine déclaration d’impôt. Le récapitulatif annuel de la caisse, l’attestation fiscale, réunit ta participation aux coûts. Si tu veux rassembler les résultats de nos outils, tu peux les enregistrer dans ton compte.

Si tu constates que, chaque année, tu n’atteins pas la franchise ou que tu la dépasses largement, il vaut la peine de regarder les primes : avec le calculateur de primes, tu compares toutes les caisses avec les données officielles de l’OFSP pour chaque franchise. Tu trouves les caisses et leurs chiffres clés sous Caisses-maladie, et le déroulement d’un changement sous Changer de caisse.

Erreurs fréquentes

• Ne pas envoyer les factures. Même les montants inférieurs à la franchise doivent être envoyés à la caisse. Ce n’est qu’ainsi qu’ils sont imputés, et la caisse paie dès que la franchise est atteinte.
• Payer deux fois. Si la caisse a déjà payé une facture directement, tu ne paies que la part figurant sur le décompte de prestations, pas la facture du médecin.
• Confondre le décompte et la facture de primes. Tu paies la prime chaque mois. Le décompte de prestations ne concerne que les coûts des traitements.
• Manquer les délais. Envoie les anciennes factures au plus tard dans les cinq ans. Ensuite, le droit s’éteint.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons nos exemples et calculateurs.