Participation aux coûts

Qu’est-ce que la participation aux coûts ?

La participation aux coûts est ta part personnelle des coûts des prestations décomptées par l’assurance de base. Elle s’ajoute à la prime : tu paies la prime chaque mois, même si tu es en bonne santé ; la participation aux coûts, seulement si tu recours à des prestations. La loi la prescrit pour tous les assurés, à quelques exceptions près.

La participation aux coûts comprend trois éléments :

• Franchise : un montant annuel fixe que tu paies d’abord toi-même. Pour les adultes, la franchise ordinaire est de CHF 300 ; les montants à choix sont CHF 500, CHF 1 000, CHF 1 500, CHF 2 000 et CHF 2 500. Pour les enfants, il n’y a pas de franchise ordinaire ; les montants à choix vont de CHF 100 à CHF 600.
• Quote-part : 10 % des coûts dépassant la franchise, au maximum CHF 700 par année pour les adultes et CHF 350 pour les enfants. Pour certains médicaments, elle s’élève à 40 %.
• Contribution aux frais de séjour hospitalier : CHF 15 par jour en cas de séjour stationnaire, sans le jour de sortie.

La participation aux coûts n’existe que dans l’assurance de base selon la LAMal. Les assurances complémentaires connaissent leurs propres participations, qui figurent dans le contrat. Elles ne peuvent toutefois pas couvrir la participation aux coûts légale : la loi interdit d’assurer la franchise et la quote-part.

Comment ça fonctionne

La caisse impute d’abord chaque prestation sur la franchise. Tant que les coûts d’une année civile restent inférieurs à la franchise, tu paies tout toi-même. S’ils la dépassent, tu paies 10 % de quote-part sur la partie excédentaire, jusqu’à ce que le montant maximal annuel soit atteint. Ensuite, la caisse prend entièrement en charge les coûts, à l’exception de la contribution aux frais de séjour hospitalier.

C’est la date du traitement qui compte, pas la date de la facture. Un traitement de décembre compte pour l’ancienne année, même si la facture n’arrive que l’année suivante. Si tu changes de caisse en cours d’année, la nouvelle caisse tient compte de la participation aux coûts déjà payée.

Si le médecin facture directement à la caisse, celle-ci paie la facture et te réclame ta participation aux coûts au moyen d’un décompte de prestations. Si tu paies toi-même les factures, la caisse ne te rembourse que la partie qui dépasse ta participation aux coûts.

Pour les familles, il existe un plafond : si plusieurs enfants sont assurés auprès de la même caisse, ils paient ensemble au maximum la franchise et le montant maximal de la quote-part d’un adulte. Avec des franchises à option, une limite propre s’applique. La participation aux coûts d’un enfant est due par les parents qui paient les primes ; l’enfant ne peut pas être poursuivi pour celle-ci, même après son 18e anniversaire.

Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes en cas de maternité ne paient pas la contribution aux frais de séjour hospitalier. En cas de maternité, toute la participation aux coûts tombe : pour les prestations spécifiques de maternité, il n’y en a jamais, et pour les prestations dès la 13e semaine de grossesse et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement non plus.

Base légale

L’art. 64, al. 1, LAMal oblige les assurés à participer aux coûts. L’al. 2 en fixe les éléments : un montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Selon l’al. 4, aucune franchise n’est perçue pour les enfants, le montant maximal de la quote-part est réduit de moitié, et plusieurs enfants d’une même famille assurés auprès de la même caisse paient ensemble au maximum autant qu’un adulte. L’al. 5 prévoit la contribution aux frais de séjour hospitalier, l’al. 7 l’exemption en cas de maternité et l’al. 8 l’interdiction d’assurer la participation aux coûts. L’al. 1bis règle la participation aux coûts des enfants.

Les montants figurent dans l’OAMal : art. 103, al. 1, OAMal (franchise de CHF 300), al. 2 (montant maximal de la quote-part de CHF 700 ou CHF 350), al. 3 (la date du traitement fait foi) et al. 4 (prise en compte lors d’un changement de caisse). L’art. 93 OAMal énumère les franchises à option, l’art. 104 OAMal la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour avec ses exceptions, l’art. 104a OAMal la possibilité de participations aux coûts plus élevées ou plus basses pour certaines prestations et l’art. 105 OAMal les détails en cas de maternité. La quote-part de 40 % pour certains médicaments plus chers est réglée à l’art. 38a OPAS.

Exemple : trois années, deux franchises

Lea a 38 ans et compare sa participation maximale aux coûts avec une franchise de CHF 300 et de CHF 2 500. Le calcul se fonde sur les valeurs légales, sans la prime et sans médicaments soumis à une quote-part plus élevée.

Le tableau le montre : en cas de coûts élevés, la participation aux coûts est plafonnée. Tu ne paies jamais plus que la franchise plus CHF 700 plus la contribution aux frais de séjour hospitalier en une année. Qu’une franchise élevée soit avantageuse dépend de la différence de prime de ta caisse.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Calcule toujours avec la somme de la prime annuelle et de la participation aux coûts possible. Une prime basse avec une franchise élevée n’est plus avantageuse que tant que tes coûts restent bas. Le calculateur de franchise te montre quelle combinaison te convient ; tu trouves les primes de toutes les caisses de ta commune dans le calculateur de primes.

Mets de côté le montant de ta participation maximale aux coûts, surtout avec une franchise élevée. Avec une franchise de CHF 2 500, une année coûteuse peut revenir à CHF 3 200 plus la contribution aux frais de séjour hospitalier.

Un changement de franchise s’applique toujours dès le 1er janvier. Pour une franchise plus basse, les délais de résiliation du changement de caisse s’appliquent : après la communication de la nouvelle prime, ton annonce doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre. Les échéances figurent sous Changer de caisse-maladie. Envoie aussi les factures inférieures à la franchise ; c’est la seule façon qu’elles soient prises en compte.

Erreurs fréquentes

• Oublier la quote-part. Après la franchise, tu continues de payer 10 % des coûts, jusqu’au montant maximal de CHF 700.
• Ne pas voir la contribution aux frais de séjour hospitalier. Elle s’ajoute à la franchise et à la quote-part et n’est pas comprise dans le montant maximal.
• Chercher une assurance pour la franchise. La loi interdit d’assurer la participation aux coûts.
• Payer pendant la grossesse ce qui n’est pas dû. Dès la 13e semaine et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement, il n’y a pas de participation aux coûts. Vérifie les décomptes de prestations.
• Attribuer des factures à la mauvaise année. C’est la date du traitement qui compte.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous calculons les exemples.