Maternité

Qu’est-ce que la maternité dans l’assurance-maladie ?

Dans l’assurance-maladie, la maternité est un cas d’assurance à part, à côté de la maladie et de l’accident. La loi ne traite pas la grossesse comme une maladie, mais prévoit pour elle des prestations particulières. On parle donc des « prestations spécifiques de maternité ». Elles couvrent la période de la grossesse, l’accouchement et le post-partum.

Ces prestations sont payées par l’assurance de base, et de la même manière dans toutes les caisses. Elles sont énumérées de manière exhaustive dans la loi et dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) : examens de contrôle par une médecin, un médecin ou une sage-femme, l’accouchement à domicile, à l’hôpital ou en maison de naissance, les conseils en allaitement, une contribution à la préparation à l’accouchement et les soins au nouveau-né en bonne santé tant qu’il séjourne avec sa mère à l’hôpital.

La particularité : sur ces prestations, la caisse ne peut prélever aucune participation aux coûts. La franchise et la quote-part tombent, quelle que soit la franchise que tu as choisie. En outre, de la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement, toutes les autres prestations en cas de maladie sont aussi exemptées de la participation aux coûts.

Le remplacement du salaire des mères qui exercent une activité lucrative après l’accouchement ne fait pas partie de l’assurance-maladie. La caisse-maladie paie des traitements, pas un revenu.

Comment ça fonctionne

Les prestations suivent le déroulement de la grossesse :

Durant les 56 jours qui suivent l’accouchement, la sage-femme peut effectuer au maximum 16 visites à domicile après une naissance prématurée, une naissance multiple, chez les primipares et après une césarienne, et au maximum 10 dans tous les autres cas. Durant les 10 premiers jours, jusqu’à 5 deuxièmes visites le même jour s’y ajoutent. Pour d’autres visites, il faut une prescription médicale.

En cas de maladie pendant la grossesse, il y a deux périodes. Jusqu’à la fin de la 12e semaine de grossesse, tu paies la franchise et la quote-part comme d’habitude pour les traitements qui ne font pas partie des prestations de maternité. De la 13e semaine jusqu’à huit semaines après l’accouchement, la participation aux coûts tombe aussi pour ces traitements, par exemple en cas de grippe ou pour un médicament qui n’a rien à voir avec la grossesse.

Base légale

L’art. 29 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que l’assurance de base prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. L’al. 2 les énumère : les examens de contrôle pendant et après la grossesse (let. a), l’accouchement à domicile, à l’hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d’allaitement (let. c) ainsi que les soins et le séjour du nouveau-né en bonne santé tant qu’il séjourne à l’hôpital avec sa mère (let. d).

L’art. 64 al. 7 LAMal interdit la participation aux coûts sur ces prestations (let. a) et sur toutes les prestations en cas de maladie fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après (let. b). Les détails figurent dans l’OPAS : l’art. 13 OPAS règle les contrôles et les échographies, l’art. 14 OPAS la contribution de CHF 150 à la préparation à l’accouchement, l’art. 15 OPAS les trois séances de conseils en allaitement, l’art. 16 OPAS les prestations des sages-femmes. Selon l’art. 104 al. 2 let. c OAMal, la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour tombe aussi pour les femmes exemptées de la participation aux coûts.

Exemple : participation aux coûts avant et après la 13e semaine

Sara a 31 ans et a choisi la franchise de CHF 2~500. Au cours de sa grossesse, différentes factures arrivent. Les montants des factures sont supposés ici, les règles sont celles de la loi.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Contrôle les décomptes de ta caisse. Si l’on te facture une franchise ou une quote-part sur une prestation de maternité ou à partir de la 13e semaine, il manque peut-être la mention « maternité » ou la semaine de grossesse sur la facture. Signale-le à la caisse ; elle corrige le décompte.

La franchise élevée peut rester judicieuse pendant une grossesse, car la plupart des prestations sont de toute façon exemptées. Compte toutefois avec des coûts avant la 13e semaine et après le post-partum. Une franchise plus basse pour l’année suivante doit être annoncée jusqu’au 30 novembre ; les échéances figurent sous Délais.

Pour l’enfant, il te faut une assurance de base propre. Affilie-le dans les trois mois qui suivent la naissance ; la couverture s’applique alors rétroactivement dès la naissance. Tu compares les primes pour enfants dans le calculateur de primes, et tu trouves l’aperçu des caisses sous Caisses-maladie. Tu trouves davantage d’informations sur l’affiliation avant la naissance sous affiliation prénatale.

Erreurs fréquentes

• Baisser la franchise avant l’accouchement parce qu’on s’attend à des coûts élevés. La plupart des coûts autour de l’accouchement sont exemptés ; une franchise plus basse coûte davantage de prime sans apporter grand-chose.
• Ne pas contrôler les décomptes. Si le lien avec la grossesse manque, la caisse facture la franchise et la quote-part.
• Conclure l’assurance complémentaire trop tard. Qui ne cherche une assurance complémentaire d’hospitalisation qu’une fois enceinte doit s’attendre à des réserves.
• Affilier le bébé trop tard. Après trois mois, l’assurance ne commence qu’à partir de l’affiliation, et un supplément de prime peut être dû.
• Ne pas profiter des visites de la sage-femme. L’assurance de base paie 10 à 16 visites à domicile durant le post-partum, sans participation aux coûts.