Montant maximal de la quote-part

Qu’est-ce que le montant maximal de la quote-part ?

Dans l’assurance de base, tu participes à tes frais de santé de deux manières : d’abord avec la franchise, ensuite avec la quote-part de 10 % des coûts suivants. Le montant maximal annuel de la quote-part est le plafond de cette deuxième partie. Dès que tu l’as atteint au cours d’une année civile, la caisse prend entièrement en charge les autres coûts de l’assurance de base.

Pour les adultes et les jeunes adultes dès 19 ans, le montant maximal s’élève à CHF 700 par année, pour les enfants jusqu’à 18 ans à CHF 350. Le montant est le même dans toutes les caisses et dans tous les cantons. Il ne dépend pas de la franchise choisie : que tu aies une franchise de CHF 300 ou de CHF 2 500, la quote-part s’arrête à CHF 700.

Ensemble, la franchise et la quote-part forment la participation aux coûts légale. Le montant maximal de la quote-part ne s’applique qu’à l’assurance de base selon la LAMal. Les assurances complémentaires ont leurs propres quotes-parts, qui figurent dans le contrat.

Comment ça fonctionne

Chaque facture de l’assurance de base est d’abord imputée sur la franchise. Une fois la franchise épuisée, tu paies 10 % de chaque facture suivante. La caisse additionne ces parts sur l’année civile. Lorsque la somme atteint CHF 700, c’est terminé : pour le reste de l’année, tu ne paies plus de quote-part.

Il en découle un calcul simple : la quote-part atteint CHF 700 lorsque les coûts après la franchise s’élèvent à CHF 7 000. Avec une franchise de CHF 300, c’est le cas à partir de coûts totaux de CHF 7 300, avec une franchise de CHF 2 500 à partir de CHF 9 500.

Franchise	Montant maximal de la quote-part	Part maximale à ta charge	Coûts à partir desquels tu ne paies plus rien
CHF 300	CHF 700	CHF 1 000	CHF 7 300
CHF 500	CHF 700	CHF 1 200	CHF 7 500
CHF 1 000	CHF 700	CHF 1 700	CHF 8 000
CHF 1 500	CHF 700	CHF 2 200	CHF 8 500
CHF 2 000	CHF 700	CHF 2 700	CHF 9 000
CHF 2 500	CHF 700	CHF 3 200	CHF 9 500

Quelques règles particulières modifient le calcul :

• Enfants : pour les enfants, un montant maximal de CHF 350 s’applique. Si plusieurs enfants d’une famille sont assurés auprès de la même caisse, ils paient ensemble au maximum la franchise et le montant maximal de la quote-part d’une personne adulte (art. 64 al. 4 LAMal).
• Médicaments avec 40 % de quote-part : si tu choisis un médicament nettement plus cher que des génériques comparables, la quote-part s’élève à 40 %. La part qui dépasse les 10 % normaux ne compte que pour moitié dans le montant maximal. Tu peux donc payer en une année effectivement plus de CHF 700 de quote-part.
• Maternité : pour les prestations fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après, la caisse ne prélève aucune participation aux coûts.
• Contribution aux frais de séjour hospitalier : lors de séjours hospitaliers, les adultes paient en plus CHF 15 par jour. Cette contribution ne fait pas partie de la quote-part et n’est pas limitée par les CHF 700. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes en cas de maternité en sont exemptés.
• Modèles alternatifs : dans les assurances impliquant un choix limité du médecin, la caisse peut renoncer en tout ou en partie à la franchise et à la quote-part. Les conditions de ton modèle indiquent si ta caisse le fait.

Base légale

L’art. 64 al. 2 LAMal fixe que la participation aux coûts comprend la franchise et 10 % des coûts qui dépassent la franchise. Selon l’art. 64 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral fixe un montant maximal annuel pour la quote-part. Il l’a fait à l’art. 103 al. 2 OAMal : CHF 700 pour les adultes, CHF 350 pour les enfants. L’art. 103 al. 3 OAMal précise que la date du traitement est déterminante, l’al. 4 règle l’imputation en cas de changement de caisse en cours d’année.

L’art. 64 al. 4 LAMal prévoit pour les enfants la moitié du montant maximal et limite la participation aux coûts de plusieurs enfants d’une famille assurés auprès de la même caisse. La quote-part augmentée de 40 % pour certains médicaments est réglée à l’art. 38a OPAS ; selon l’art. 104a al. 2 OAMal, le montant qui dépasse le taux légal ne compte que pour moitié dans le montant maximal. L’exemption en cas de maternité figure à l’art. 64 al. 7 LAMal, la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour à l’art. 104 OAMal. Selon l’art. 99 al. 2 OAMal, les caisses peuvent renoncer à la franchise et à la quote-part dans les modèles impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. L’art. 64 al. 8 LAMal interdit d’assurer la participation aux coûts auprès d’une caisse ou d’une assurance.

Exemple : une année avec des frais élevés

Sandra, 45 ans, a une franchise de CHF 1 500. Après une opération et un long traitement ambulatoire de suivi, les frais de l’assurance de base atteignent CHF 12 000 en 2026. Le calcul utilise les valeurs légales ; la prime n’est pas comprise.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Le montant maximal de la quote-part rend ton risque calculable dans l’assurance de base. Utilise-le pour trois décisions :

1. Choisir la franchise. Ta pire année te coûte la franchise plus CHF 700. Compare ce montant avec le rabais de prime de la franchise plus élevée. Le calculateur de franchise fait ce calcul avec de vraies primes.
2. Constituer une réserve. Mets de côté la part maximale à ta charge, surtout avec une franchise élevée. Avec une franchise de CHF 2 500, cela représente CHF 3 200.
3. Planifier les traitements. Si tu as déjà atteint le montant maximal dans l’année, les autres prestations de l’assurance de base ne te coûtent plus de participation aux coûts durant la même année civile. Un traitement planifiable avant le 31 décembre peut alors valoir la peine, s’il est médicalement judicieux.

Envoie toutes les factures, même les petites. C’est seulement ainsi que la caisse additionne correctement tes parts. Dans ton compte, tu peux rassembler tes factures. Le calculateur de primes montre les primes de toutes les caisses pour ta franchise ; la page Changer de caisse explique si un changement pour l’année prochaine est judicieux.

Erreurs fréquentes

• Confondre franchise et quote-part. Tu paies d’abord la franchise en entier ; ce n’est qu’ensuite que commence la quote-part de 10 %.
• Oublier la contribution aux frais de séjour hospitalier. Les CHF 15 par jour à l’hôpital s’ajoutent au montant maximal.
• Payer 40 % de quote-part sans s’en rendre compte. Qui choisit une préparation originale chère alors que des génériques meilleur marché sont disponibles paie davantage et atteint le montant maximal plus tard. Renseigne-toi à la pharmacie.
• Compter l’assurance complémentaire. Les quotes-parts des assurances complémentaires ne comptent pas pour les CHF 700.
• Laisser traîner des factures. Les factures non envoyées manquent dans la somme annuelle.

Nous expliquons comment nous construisons les exemples sous Notre méthode de calcul.