Contribution aux frais de séjour hospitalier

Qu’est-ce que la contribution aux frais de séjour hospitalier ?

La contribution aux frais de séjour hospitalier est un montant journalier que tu paies toi-même lorsque tu séjournes à l’hôpital en stationnaire. Elle fait partie de la participation aux coûts légale de l’assurance de base, mais constitue, à côté de la franchise et de la quote-part, une troisième part indépendante. Dans la loi, elle s’appelle « contribution aux frais de séjour en hôpital ».

L’idée est la suivante : la personne hospitalisée économise à la maison des dépenses pour la nourriture et le ménage. Tu dois contribuer aux frais d’hôpital avec une partie de cette économie. C’est pourquoi la contribution est due par jour et non en pour cent de la facture.

La contribution n’est due qu’en cas de traitement hospitalier. Est stationnaire un séjour d’au moins 24 heures ou un séjour plus court pendant lequel tu occupes un lit durant une nuit (art. 3 OCP). Si tu rentres chez toi le jour même, par exemple après une opération ambulatoire, tu ne paies pas de contribution aux frais de séjour hospitalier, mais seulement la franchise et la quote-part sur la facture.

La contribution aux frais de séjour hospitalier est une règle de l’assurance de base selon la LAMal. Elle n’a rien à voir avec les assurances complémentaires pour la division semi-privée ou privée : même une personne assurée en semi-privé la paie, car la part du séjour relevant de l’assurance de base reste la même.

Comment ça fonctionne

La caisse-maladie calcule la contribution aux frais de séjour hospitalier après le séjour et te la facture avec la franchise et la quote-part. Tu la vois sur le décompte de prestations comme une position distincte.

Les règles sont les mêmes pour toutes les caisses :

• Montant : CHF 15 par jour.
• Jour de sortie : aucune contribution n’est perçue pour le jour où tu quittes l’hôpital.
• Jours de congé : les jours où tu peux rentrer chez toi pendant un séjour prolongé ne comptent pas. Le calcul des jours de congé se fonde sur la structure tarifaire pour les hôpitaux.
• Pas de plafond annuel : contrairement à la quote-part, l’ordonnance ne fixe pas de montant maximal annuel pour la contribution aux frais de séjour hospitalier. Elle n’est pas non plus imputée sur le montant maximal annuel de la quote-part de CHF 700.

Trois groupes en sont exemptés : les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour lesquelles aucune participation aux coûts n’est perçue en raison de la maternité. La LAMal considère comme enfants les assurés qui ont moins de 19 ans au 31 décembre de l’année, et comme jeunes adultes ceux qui ont alors entre 19 et 25 ans (art. 16 al. 5 et art. 16a al. 1 LAMal).

Base légale

La LAMal prévoit la contribution aux frais de séjour hospitalier à l’art. 64 al. 5 : en plus de la franchise et de la quote-part, les assurés versent une contribution aux frais de séjour en hôpital, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral en fixe le montant.

Il l’a fait à l’art. 104 OAMal. L’al. 1 fixe la contribution journalière à 15 francs. L’al. 1bis exclut le jour de sortie et les jours de congé. L’al. 2 exempte les enfants et les jeunes adultes en formation au sens de l’art. 61 al. 3 LAMal ainsi que les femmes pour lesquelles la participation aux coûts n’est pas perçue selon l’art. 64 al. 7 LAMal.

L’art. 64 al. 7 let. b LAMal règle la maternité : pour les prestations à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après, la caisse ne peut percevoir aucune participation aux coûts. Selon l’art. 105 al. 3 OAMal, ce délai prend fin le 56e jour après l’accouchement à 24 heures. Ce qui est considéré comme un séjour stationnaire est défini à l’art. 3 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP).

Exemple : cinq jours à l’hôpital

Marco a 47 ans, a la franchise ordinaire de CHF 300 et n’a pas encore eu de frais médicaux cette année. Il entre à l’hôpital le lundi et en sort le vendredi. Supposons que la part de la caisse-maladie à la facture de l’hôpital s’élève à CHF 8 000 (pour un hôpital répertorié, le canton paie sa propre part directement à l’hôpital et ne te la facture pas).

L’exemple le montre : pour les séjours courts, la contribution aux frais de séjour hospitalier est faible par rapport à la franchise et à la quote-part. Pour les longs séjours, par exemple en réadaptation, elle augmente en revanche chaque jour, car il n’y a pas de plafond. Pour 30 jours d’hôpital, elle s’élève à CHF 435, car le jour de sortie n’est pas compté (29 × CHF 15).

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

En cas de séjour hospitalier planifié, prévois les trois parts de la participation aux coûts : la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier. La franchise qui te convient dépend de la probabilité d’une opération l’année prochaine. Une franchise plus basse doit être annoncée à la caisse au plus tard le 30 novembre ; toutes les échéances figurent sous Délais.

Après le séjour, vérifie le décompte de prestations :

1. Le nombre de jours est-il correct ? Le jour de sortie ne peut pas être facturé, les jours de congé non plus.
2. Fais-tu partie d’un groupe exempté ? Si tu as entre 19 et 25 ans et que tu es en formation, envoie à la caisse une attestation de formation si elle exige malgré tout la contribution.
3. S’agissait-il d’un accouchement ? En cas de maternité, la caisse ne peut exiger ni franchise, ni quote-part, ni contribution aux frais de séjour hospitalier.

Si tu touches des prestations complémentaires, le canton peut prendre en charge la participation aux coûts (art. 14 LPC). En cas de revenu modeste, il vaut en outre la peine de regarder la réduction des primes de ton canton.

La contribution aux frais de séjour hospitalier est la même dans toutes les caisses. Les différences entre les caisses portent sur la prime. Le calculateur de primes montre, avec les primes officielles de l’OFSP, combien tu paies auprès de ta caisse en comparaison. Tu trouves des informations sur chaque assureur dans l’aperçu Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Confondre la contribution aux frais de séjour hospitalier avec la quote-part. La quote-part est plafonnée à CHF 700 par an, la contribution aux frais de séjour hospitalier non. Même si tu as épuisé la quote-part, tu paies CHF 15 par jour d’hôpital.
• Mal classer les interventions ambulatoires. Si tu rentres chez toi le jour même, aucune contribution n’est due. Elle ne s’applique qu’aux séjours stationnaires.
• Ne pas faire valoir l’exemption pour formation. Les jeunes adultes en formation sont exemptés. Si la caisse ne connaît pas ton statut de formation, elle facture parfois la contribution malgré tout.
• Compter sur une assurance complémentaire. Aucune assurance complémentaire d’hospitalisation ne peut prendre en charge la contribution aux frais de séjour hospitalier. L’art. 64 al. 8 LAMal l’interdit.

Comment nous construisons les exemples et les calculateurs : nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.