Hospitalisation

Qu’est-ce qu’une hospitalisation ?

Une hospitalisation est un séjour à l’hôpital pendant lequel tu restes la nuit. En termes techniques, on parle de traitement hospitalier (stationnaire). La délimitation est réglée précisément : est hospitalier un séjour à des fins d’examen, de traitement et de soins d’au moins 24 heures, ou un séjour plus court au cours duquel un lit est occupé pendant une nuit. Le transfert dans un autre hôpital et les décès comptent aussi comme hospitaliers.

Tout le reste est ambulatoire : une opération le matin avec retour à la maison le soir, un traitement aux urgences sans nuitée, un examen à la consultation ambulatoire de l’hôpital. La distinction est importante, car les prestations hospitalières et ambulatoires sont aujourd’hui financées et facturées différemment.

L’assurance de base paie une hospitalisation si elle est médicalement nécessaire et a lieu dans un hôpital qui figure sur une liste hospitalière cantonale. Le séjour couvert est celui en division commune, c’est-à-dire en chambre à plusieurs lits et avec un traitement par les médecins de service. Une chambre individuelle ou à deux lits et le libre choix du médecin à l’hôpital ne sont assurés que par une assurance complémentaire.

L’hospitalisation est une notion de l’assurance de base, mais elle s’applique aussi aux accidents lorsque ta caisse assume la couverture des accidents. Si tu es assuré selon la LAA par ton employeur, c’est l’assureur-accidents qui paie en cas d’accident.

Comment ça fonctionne

Un séjour hospitalier planifié se déroule le plus souvent ainsi :

1. Adressage : ta médecin ou ton médecin t’adresse à un hôpital. Dans un modèle du médecin de famille ou HMO, le transfert doit passer par le cabinet convenu.
2. Garantie de prise en charge : l’hôpital vérifie avec ta caisse si elle prend en charge les coûts. En cas d’urgence, cela se fait après coup.
3. Séjour : l’hôpital facture au moyen d’un forfait par cas. Pour les soins somatiques aigus, il s’agit de la structure tarifaire SwissDRG : chaque cas reçoit un forfait selon le diagnostic et le traitement, indépendamment du nombre exact de jours.
4. Financement : le forfait est partagé entre ton canton de domicile et ta caisse. Le canton en assume au moins 55 %, la caisse le reste.
5. Participation aux coûts : tu reçois de la caisse un décompte avec la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier.

Tu peux choisir librement l’hôpital parmi tous les hôpitaux répertoriés de ton canton de domicile et du canton où se trouve l’hôpital. Si tu vas sans raison médicale dans un hôpital hors canton, la caisse et le canton paient au plus le tarif applicable dans un hôpital répertorié de ton canton de domicile. Si le tarif y est plus élevé, tu paies la différence toi-même, si aucune assurance complémentaire ne la prend en charge. S’il existe une raison médicale, par exemple une urgence ou un traitement qui n’est pas proposé dans ton canton, la caisse et le canton prennent en charge le tarif complet ; sauf en cas d’urgence, il faut pour cela une autorisation du canton de domicile.

La contribution aux frais de séjour hospitalier s’élève à CHF 15 par jour et couvre une partie des frais de séjour. La caisse ne compte ni le jour de sortie ni les jours de congé. Les enfants jusqu’à 18 ans, les jeunes adultes jusqu’à 25 ans en formation et les femmes en cas de maternité ne la paient pas.

Base légale

Selon l’art. 25, al. 2, let. e, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance de base prend en charge le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune. L’art. 39 LAMal n’admet que les hôpitaux qui correspondent à la planification cantonale et figurent sur une liste hospitalière. L’art. 41, al. 1bis, LAMal te donne le libre choix parmi les hôpitaux répertoriés du canton de domicile et du canton où se trouve l’hôpital, mais limite la rémunération au tarif du canton de domicile ; les al. 3 et 3bis règlent les exceptions pour raisons médicales.

L’art. 49, al. 1, LAMal exige pour les traitements hospitaliers des forfaits liés aux prestations, en règle générale des forfaits par cas reposant sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. L’art. 49a LAMal répartit la rémunération entre le canton et la caisse ; selon l’al. 2ter, la part cantonale s’élève à au moins 55 %. Ce qui est considéré comme hospitalier est défini à l’art. 3 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP). La contribution aux frais de séjour hospitalier est réglée à l’art. 64, al. 5, LAMal ; le montant de CHF 15 par jour et les exemptions figurent à l’art. 104 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

Exemple : cinq nuits à l’hôpital

Thomas, 45 ans, a une franchise de CHF 1 000 et n’a encore eu aucun frais cette année. Il est hospitalisé un lundi dans un hôpital répertorié de son canton de domicile et sort le samedi. Supposons que la caisse lui facture CHF 6 000 pour ce séjour.

Tu ne paies la franchise et la quote-part qu’une fois par année civile, quel que soit le nombre de séjours hospitaliers ou de consultations.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant une intervention planifiée, clarifie trois points :

1. L’hôpital figure-t-il sur une liste hospitalière de ton canton de domicile ou du canton où il se trouve ? C’est la seule condition pour que l’assurance de base paie.
2. La garantie de prise en charge a-t-elle été obtenue ? Renseigne-toi à l’hôpital ou auprès de la caisse, surtout pour un hôpital situé dans un autre canton. Plus de détails sous garantie de prise en charge.
3. Quelle division veux-tu ? L’assurance de base paie la division commune. Si tu souhaites la division semi-privée ou privée, il te faut une assurance complémentaire existant avant l’intervention.

Pour une année chère, compte avec le maximum : franchise plus CHF 700 de quote-part plus CHF 15 par jour d’hôpital. Si une intervention est prévisible pour l’année suivante, une franchise plus basse peut être plus avantageuse ; l’annonce doit parvenir à la caisse d’ici le 30 novembre (voir Délais). Tu compares les primes et les franchises dans le calculateur de primes, et tu trouves les données sur les caisses sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Confondre ambulatoire et hospitalier. Une opération d’un jour sans nuitée n’est pas une hospitalisation ; aucune contribution aux frais de séjour hospitalier n’est due.
• Aller dans un hôpital hors canton sans vérification. Sans raison médicale, l’assurance de base paie au plus le tarif du canton de domicile.
• S’attendre au semi-privé. L’assurance de base ne couvre que la division commune.
• Prendre la contribution aux frais de séjour hospitalier pour une erreur. Elle s’ajoute à la franchise et à la quote-part et est prévue par la loi.
• Oublier l’assurance-accidents. Après un accident, c’est l’assureur LAA qui paie si tu es assuré par ton employeur. Annonce-lui l’accident.