Division commune

Qu’est-ce que la division commune ?

La division commune est la classe d’assurance à l’hôpital couverte par l’assurance de base. Qui n’a que l’assurance de base est considéré à l’hôpital comme « assuré en division commune ». La loi sur l’assurance-maladie décrit la prestation ainsi : l’assurance de base prend en charge le séjour à l’hôpital « conformément au standard de la division commune ».

Ce que ce standard signifie dans le détail n’est pas précisé dans la loi. Il comprend tous les examens, opérations, médicaments, soins et thérapies médicalement nécessaires ainsi que l’hébergement et les repas. En pratique, cela signifie le plus souvent une chambre à plusieurs lits et le traitement par l’équipe médicale compétente pour la division. Tu ne peux pas choisir librement la médecin qui te traite.

La division commune se distingue de deux autres classes, couvertes par une assurance complémentaire d’hospitalisation selon la LCA :

• Semi-privée : en règle générale chambre à deux lits et libre choix du médecin à l’hôpital. Plus d’informations sous division semi-privée.
• Privée : en règle générale chambre individuelle, libre choix du médecin et prestations de confort supplémentaires. Plus d’informations sous assuré en division privée.

Les prestations exactes de ces classes sont fixées par chaque assureur dans ses conditions d’assurance. Sur le plan médical, la division commune donne droit aux mêmes soins : une opération nécessaire ne peut pas dépendre du fait que tu aies ou non une assurance complémentaire.

Comment ça fonctionne

Si tu es admis à l’hôpital pour un traitement hospitalier, l’hôpital facture ton séjour au moyen d’un forfait par cas. Ce forfait couvre le traitement, les soins et le séjour en division commune. L’hôpital ne peut rien exiger au-delà pour les prestations de l’assurance de base.

Le forfait est partagé entre deux payeurs. Ton canton de résidence en supporte au moins 55 %, ta caisse-maladie le reste. Chaque canton fixe chaque année sa part. Tu paies ta part par la participation aux coûts : franchise et 10 % de quote-part jusqu’au montant maximal annuel de CHF 700. S’y ajoute la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour. Ne paient pas de contribution aux frais de séjour hospitalier les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pour lesquelles aucune participation aux coûts n’est perçue en raison d’une grossesse ou de la maternité. Tu ne paies pas le jour de sortie.

Tu peux choisir parmi les hôpitaux qui figurent sur la liste des hôpitaux de ton canton de résidence ou du canton où se trouve l’hôpital. Si l’hôpital se trouve hors de ton canton, la caisse et le canton paient au plus le tarif applicable à ce traitement dans un hôpital répertorié de ton canton de résidence. Si l’hôpital est plus cher, la différence est à ta charge, sauf s’il existe des raisons médicales : une urgence ou un traitement qu’aucun hôpital répertorié de ton canton ne propose. Sauf en cas d’urgence, il faut pour cela une autorisation de ton canton de résidence. Le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse sans ce risque est une prestation typique des assurances complémentaires d’hospitalisation.

Base légale

L’art. 25 al. 2 let. e LAMal prévoit que l’assurance de base prend en charge le séjour à l’hôpital conformément au standard de la division commune. L’art. 49 al. 1 LAMal exige des forfaits pour les traitements hospitaliers, en règle générale des forfaits par cas ; selon l’art. 49 al. 5 LAMal, ils couvrent toutes les prétentions de l’hôpital pour les prestations relevant de la LAMal. L’art. 49a al. 2ter LAMal oblige les cantons à prendre en charge au moins 55 %.

Le choix de l’hôpital est réglé par l’art. 41 al. 1bis LAMal : libre choix parmi les hôpitaux répertoriés du canton de résidence et du canton où se trouve l’hôpital, rémunération au plus selon le tarif du canton de résidence. L’art. 41 al. 3 et 3bis LAMal règle les exceptions pour raisons médicales. La contribution aux frais de séjour hospitalier est fixée par l’art. 64 al. 5 LAMal et l’art. 104 OAMal : CHF 15 par jour, pas pour le jour de sortie et pas pour les enfants, les jeunes adultes en formation ni les femmes exemptées de participation aux coûts en raison de la maternité. Les prestations allant au-delà du standard de la division commune ne sont pas des prestations obligatoires ; elles sont payées par des assurances complémentaires selon la LCA ou à titre privé.

Exemple : cinq jours en division commune

Marco a 52 ans, il est assuré en division commune et a une franchise de CHF 1 500. Il est hospitalisé cinq jours pour une opération dans un hôpital répertorié de son canton de résidence. Il n’a pas eu d’autres coûts jusqu’ici dans l’année. Le forfait par cas de CHF 12 000 est choisi à titre d’illustration ; la part cantonale de 55 % et la contribution aux frais de séjour hospitalier sont des valeurs légales.

Payeur	Part	Montant
Canton de résidence	55 % du forfait (minimum légal)	CHF 6 600
Caisse-maladie	45 % du forfait, moins la participation aux coûts de Marco	jusqu’à CHF 5 400
Marco : franchise et quote-part	franchise plus 10 %, au plus CHF 700	au plus CHF 2 200
Marco : contribution aux frais de séjour hospitalier	4 jours × CHF 15, sans le jour de sortie	CHF 60

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Pour les soins médicaux, la division commune suffit. Qu’une assurance complémentaire d’hospitalisation soit judicieuse dépend de tes souhaits et de ton budget :

1. Une chambre avec moins de lits est-elle importante pour toi ? Alors examine la division semi-privée ou privée.
2. Veux-tu choisir toi-même ta médecin à l’hôpital ? Seule une assurance complémentaire le couvre.
3. Veux-tu aller dans un hôpital hors de ton canton sans risque de différence de tarif ? Une assurance complémentaire pour la division commune dans toute la Suisse peut le couvrir.

À noter : les assurances complémentaires posent des questions de santé et peuvent te refuser. Avec des maladies préexistantes, la conclusion peut devenir difficile ou n’être possible qu’avec une réserve. Tu compares les prestations des assurances complémentaires dans la comparaison des assurances complémentaires. Les primes de l’assurance de base, qui offre pour la division commune les mêmes prestations auprès de toutes les caisses, se trouvent dans le calculateur de primes, les fiches des assureurs sous Caisses-maladie. Pour tout ce qui concerne un séjour à l’hôpital, la page Hospitalisation t’aide.

Erreurs fréquentes

• Penser que l’assurance en division commune signifie une médecine de moindre qualité. Le traitement médicalement nécessaire est le même.
• Oublier la contribution aux frais de séjour hospitalier. CHF 15 par jour s’ajoutent à la franchise et à la quote-part.
• Choisir un hôpital hors canton sans clarification. Sans raison médicale, une différence de tarif peut apparaître.
• Convenir d’un surclassement de chambre sans prix. Demande avant l’admission ce que cela coûte et fais-le confirmer par écrit.
• Résilier l’assurance complémentaire sans solution de remplacement. Qui veut plus tard revenir en division semi-privée doit répondre à des questions de santé et peut être refusé.

Comment nous construisons nos exemples, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.