Libre choix du médecin à l’hôpital

Que signifie le libre choix du médecin à l’hôpital ?

Le libre choix du médecin à l’hôpital signifie que, lors d’un séjour hospitalier, tu peux déterminer toi-même qui te traite : par exemple la chirurgienne qui t’a déjà examiné en ambulatoire, un spécialiste précis ou une médecin agréée qui opère dans plusieurs cliniques. La notion ne concerne que le séjour à l’hôpital. En ambulatoire, tu as en principe déjà le libre choix du médecin dans l’assurance de base.

Dans l’assurance de base selon la LAMal, le libre choix du médecin à l’hôpital n’existe pas. La LAMal couvre le séjour à l’hôpital selon le standard de la division commune. C’est l’hôpital qui organise qui te traite, selon son plan de service et ton tableau clinique. Les prestations légales de l’assurance de base sont les mêmes dans toutes les divisions ; l’assurance complémentaire t’achète le choix de la personne et davantage de confort, pas une autre prestation obligatoire.

Le libre choix du médecin est une prestation typique de l’assurance complémentaire d’hospitalisation pour la division semi-privée ou privée. Ces assurances sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Leur étendue n’est pas fixée par la loi, mais figure dans les conditions générales d’assurance (CGA) de chaque produit.

On confond souvent le libre choix du médecin avec le libre choix de l’hôpital. Le choix de l’hôpital concerne l’établissement, le choix du médecin la personne qui te traite. Le choix parmi les hôpitaux répertoriés de ton canton de domicile et du canton où se situe l’hôpital, tu l’as déjà dans l’assurance de base, mais avec le tarif de ton canton de domicile comme plafond.

Comment ça fonctionne

Si tu as une assurance complémentaire d’hospitalisation en division semi-privée ou privée, un séjour planifié à l’hôpital se déroule en règle générale ainsi :

1. Fixer le médecin et l’hôpital. Tu conviens avec le médecin souhaité de l’hôpital dans lequel il te traitera.
2. Demander une garantie de prise en charge. L’hôpital ou toi demandez à l’assurance complémentaire si elle prend en charge le traitement en division semi-privée ou privée dans cet hôpital.
3. Facturation en deux parties. L’assurance de base et le canton de domicile paient la part qui serait aussi due en division commune. L’assurance complémentaire paie les coûts supplémentaires pour la chambre et le choix du médecin, déduction faite d’une éventuelle participation aux coûts selon le contrat.

L’étendue du choix dépend du produit. Pour « Hôpital Flex », Visana décrit par exemple le libre choix du médecin lors d’un séjour en division semi-privée ou privée comme un traitement par le médecin-chef, un médecin spécialiste ou un médecin agréé. D’autres assureurs formulent autrement ; c’est toujours le texte de tes CGA qui fait foi.

Les personnes assurées en semi-privé et les assurés en privé se distinguent surtout par la catégorie de chambre. L’inclusion du choix du médecin et son étendue dépendent du produit : vérifie la clause dans ta police.

Base légale

Il n’existe aucun droit légal au libre choix du médecin à l’hôpital. L’art. 25 al. 2 let. e LAMal dispose que l’assurance de base prend en charge le séjour à l’hôpital selon le standard de la division commune. L’art. 41 al. 1 LAMal te donne le libre choix parmi les fournisseurs de prestations admis pour les traitements ambulatoires, l’art. 41 al. 1bis LAMal le choix parmi les hôpitaux répertoriés pour les traitements hospitaliers. La LAMal ne règle pas le choix de la personne à l’hôpital.

Selon l’art. 2 al. 2 LSAMal, les caisses-maladie peuvent proposer, en plus de l’assurance de base, des assurances complémentaires soumises à la LCA. À la conclusion, tu dois répondre de manière véridique aux questions de santé (art. 4 LCA) ; si tu violes cette obligation de déclarer, l’assureur peut résilier le contrat et refuser des prestations (art. 6 LCA). Les médecins et hôpitaux couverts figurent dans les CGA.

Exemple : une opération avec la chirurgienne de son choix

Nina a 45 ans, l’assurance de base avec une franchise de CHF 300 et l’assurance complémentaire d’hospitalisation « Hôpital Flex » de Visana. Pour une opération planifiée, elle souhaite être opérée par la spécialiste qui la suit déjà en ambulatoire. Pour cela, elle choisit la division semi-privée. Elle reste 5 jours à l’hôpital. Les montants de l’assurance complémentaire proviennent de la page produit de Visana, ceux de l’assurance de base de la LAMal et de l’OAMal.

Ces indications sont des exemples de produits, pas une recommandation. D’autres caisses proposent le libre choix du médecin avec d’autres primes et d’autres participations aux coûts.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Demande-toi d’abord quelle importance a pour toi le choix de la personne qui te traite. Les prestations obligatoires de l’assurance de base sont entièrement couvertes en division commune. Si tu veux ce choix, vérifie :

1. De quelle division as-tu besoin ? Le choix du médecin est lié à la division semi-privée ou privée. Une assurance d’hospitalisation Flex te laisse décider à chaque séjour.
2. Quels hôpitaux et médecins le produit couvre-t-il ? Vérifie dans les CGA si les médecins agréés et les cliniques privées sont inclus.
3. Quel est ton état de santé ? Les assurances complémentaires posent des questions de santé. En cas d’antécédents médicaux, la caisse peut émettre une réserve ou refuser la proposition.
4. Combien cela te coûte-t-il par an ? Compare la prime et la participation aux coûts. Tu compares les prestations des assurances complémentaires dans la comparaison des assurances complémentaires.

Tu trouves les caisses et leurs offres sous Caisses-maladie, par exemple dans la fiche de Visana. Tu compares l’assurance de base, que tu peux avoir auprès d’une autre caisse que l’assurance complémentaire, dans le calculateur de primes.

Erreurs fréquentes

• Confondre le libre choix du médecin et le libre choix de l’hôpital. Le choix parmi les hôpitaux répertoriés, tu l’as déjà dans l’assurance de base ; le choix du médecin à l’hôpital, non.
• Supposer que l’assurance de base paie le médecin de ton choix. En division commune, c’est l’hôpital qui organise le traitement.
• Oublier la garantie de prise en charge. Avant une entrée planifiée, vérifie si l’assurance complémentaire prend en charge l’hôpital, la division et le médecin.
• Résilier l’assurance complémentaire trop tôt. Une nouvelle assurance complémentaire d’hospitalisation n’est accordée qu’après un examen de santé.