Assuré en division privée

Qu’est-ce que l’assurance en division privée ?

En Suisse, chaque personne est assurée pour les séjours hospitaliers par l’assurance de base, mais uniquement pour la division commune. Qui est « assuré en privé » a conclu en plus une assurance complémentaire d’hospitalisation pour la division privée. Elle couvre des prestations qui vont au-delà du standard de l’assurance de base.

Il ne faut pas confondre cette notion avec une assurance-maladie privée comme en Allemagne. En Suisse, il n’y a pas de choix exclusif entre les deux : l’assurance de base est obligatoire pour tout le monde, y compris pour les personnes assurées en privé. L’assurance privée vient s’y ajouter et la complète à l’hôpital.

Les assurances d’hospitalisation sont généralement proposées en trois niveaux :

Ce qui fait exactement partie de la division privée, chaque caisse le fixe dans ses conditions d’assurance. La loi ne définit pas la division privée.

Comment ça fonctionne

Qui paie quoi à l’hôpital ?

Si tu es traité en hospitalisation dans un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux de ton canton de domicile ou du canton où se trouve l’hôpital, les coûts se répartissent ainsi :

1. L’assurance de base et le canton de domicile paient le traitement selon le tarif de la division commune. Le canton prend en charge au moins 55 %, la caisse le reste. Cela s’applique aussi si tu es assuré en privé.
2. L’assurance privée paie les prestations supplémentaires selon le contrat, par exemple le supplément pour la chambre individuelle et le choix du médecin. Pour un traitement dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste de ton canton de domicile, elle prend aussi en charge, selon le contrat, la différence par rapport au tarif de ton canton de domicile.
3. Toi-même, tu paies la participation aux coûts de l’assurance de base, soit la franchise, la quote-part de 10 % jusqu’à CHF 700 au maximum et la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour. S’y ajoutent d’éventuelles quotes-parts de l’assurance complémentaire.

Conclusion du contrat et questions de santé

L’assurance complémentaire est un contrat de droit privé. La caisse n’est pas obligée de t’accepter. Avant la conclusion du contrat, elle te soumet un questionnaire de santé auquel tu dois répondre de manière complète et véridique. Selon tes réponses, elle peut refuser ou émettre des réserves, c’est-à-dire exclure certaines maladies de la couverture. Si tu caches quelque chose, elle peut résilier le contrat selon l’art. 6 LCA et, dans certains cas, refuser des prestations. Qui veut une assurance privée a donc intérêt à la conclure jeune et en bonne santé.

Primes

Chaque caisse fixe elle-même ses primes, selon le produit par exemple en fonction de l’âge, de la région et du niveau choisi. Dans la procédure d’approbation, la FINMA examine si les tarifs des assurances complémentaires à l’assurance-maladie garantissent la solvabilité de la caisse et protègent les assurés contre les abus. Il n’existe pas, pour les assurances complémentaires, de listes de primes officielles et comparables pour toutes les caisses comme dans l’assurance de base.

Résiliation et changement

Dans les assurances complémentaires à l’assurance-maladie, toi seul peux résilier le contrat de manière ordinaire, pour la fin de la troisième année ou plus tard avec un préavis de trois mois, ou selon les délais convenus dans le contrat. La caisse n’a pas ce droit. Si tu changes d’assurance de base, la caisse actuelle ne peut pas t’obliger à résilier aussi l’assurance complémentaire, et elle ne peut pas la résilier pour ce motif. L’assurance de base et l’assurance complémentaire peuvent donc être auprès de caisses différentes.

Base légale

• Art. 25, al. 2, let. e, LAMal : l’assurance de base prend en charge le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune.
• Art. 41, al. 1bis, LAMal : libre choix parmi les hôpitaux répertoriés du canton de résidence ou du canton où se trouve l’hôpital ; rémunération au plus selon le tarif d’un hôpital répertorié du canton de résidence.
• Art. 49a LAMal : le canton et l’assureur prennent en charge la rémunération des prestations hospitalières selon leur part respective ; la part cantonale est d’au moins 55 %.
• Art. 64, al. 8, LAMal : la participation aux coûts de l’assurance de base ne peut être assurée ni auprès d’une caisse-maladie ni auprès d’une institution d’assurance privée.
• Art. 104 OAMal : contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour, sans le jour de sortie.
• Art. 4 LCA : obligation de déclarer lors de la conclusion du contrat.
• Art. 35a LCA : droit de résiliation ordinaire pour la fin de la troisième année ; dans l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, il n’appartient qu’au preneur d’assurance (al. 4).
• Art. 7, al. 7 et 8, LAMal : protection de l’assurance complémentaire lors d’un changement d’assurance de base.
• Art. 38 LSA : examen par la FINMA des tarifs soumis à approbation.

Les prestations précises de la division privée ne sont réglées par aucune loi, mais par les conditions générales et particulières d’assurance de ta caisse.

Exemple : opération du genou avec cinq jours d’hôpital

Thomas a 55 ans, une franchise de CHF 1 000 et une assurance complémentaire en division privée. Il se fait opérer du genou dans un hôpital répertorié de son canton de domicile et reste cinq jours, le cinquième étant le jour de sortie. Cette année, il n’a pas encore eu d’autres frais. La répartition montre qui paie quelle part ; les montants pour le canton, la caisse et l’assurance complémentaire dépendent du tarif et du contrat.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Une assurance privée est un produit de confort et de choix. Ces questions t’aident à décider :

1. As-tu besoin des prestations supplémentaires ? Une chambre individuelle et le libre choix du médecin ne sont pas nécessaires médicalement pour être bien soigné. L’assurance de base couvre entièrement le traitement nécessaire.
2. Le semi-privé ou une solution flexible suffit-il ? Certaines caisses proposent des produits où tu ne décides qu’à l’hôpital quelle division tu veux, moyennant une quote-part.
3. Peux-tu payer la prime sur le long terme ? Qui résilie à un âge avancé risque de ne plus être accepté dans une nouvelle assurance complémentaire en raison des questions de santé.
4. Les conditions te conviennent-elles ? Vérifie quels hôpitaux sont inclus, s’il y a des quotes-parts et comment les prestations à l’étranger sont réglées.

Tu peux changer d’assurance de base chaque année sans perdre ton assurance privée. Tu compares les primes de l’assurance de base dans le calculateur de primes, et tu trouves les données de base de toutes les caisses sous Caisses-maladie. Nous mettons en place une comparaison des assurances complémentaires sous Comparer les assurances complémentaires.

Erreurs fréquentes

• Résilier l’assurance de base parce qu’on est assuré en privé. L’assurance de base est obligatoire ; l’assurance privée ne fait que la compléter.
• Croire que l’assurance privée prend en charge la franchise et la quote-part. C’est interdit par la loi.
• Répondre de manière imprécise aux questions de santé. Cela peut entraîner plus tard la résiliation et la perte de prestations.
• Résilier trop vite une assurance privée existante. Une nouvelle conclusion peut devenir plus difficile plus tard en raison de l’âge et de l’état de santé, ou n’être possible qu’avec des réserves.
• Croire qu’il faut résilier ensemble l’assurance de base et l’assurance complémentaire. Lors d’un changement d’assurance de base, l’assurance complémentaire est maintenue si tu ne la résilies pas toi-même.

Nous expliquons comment nous traitons les données et les sources sous Notre méthode de calcul.