Assurance d’hospitalisation Flex

Qu’est-ce qu’une assurance d’hospitalisation Flex ?

Une assurance d’hospitalisation Flex est une forme d’assurance complémentaire d’hospitalisation. Avec une assurance complémentaire d’hospitalisation classique, tu fixes à la conclusion dans quelle division tu veux être hospitalisé, par exemple en division semi-privée. Avec une variante Flex, tu ne le décides que lorsqu’un séjour à l’hôpital se présente. Pour la division supérieure, tu paies alors toi-même une part convenue des coûts.

L’idée de base : tu paies une prime plus basse que pour une couverture semi-privée ou privée fixe et, en contrepartie, tu assumes une partie des coûts supplémentaires en cas de besoin. Si tu veux rester en division commune pour une intervention brève, tu ne paies rien de plus. Si tu veux être en division semi-privée ou privée pour une opération plus importante, tu choisis la division supérieure et tu prends en charge la participation aux coûts.

La distinction avec l’assurance de base est importante. À l’hôpital, l’assurance de base selon la LAMal paie le séjour selon le standard de la division commune dans un hôpital répertorié. Tout ce qui va au-delà, c’est-à-dire la chambre à deux lits ou la chambre individuelle, le libre choix du médecin à l’hôpital et souvent le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse, n’est couvert que par une assurance complémentaire selon la LCA. Flex n’est donc pas une notion de la loi, mais un type de produit des assureurs. Les noms et les règles diffèrent d’une caisse à l’autre.

Comment ça fonctionne

Le mécanisme est semblable d’un produit Flex à l’autre, mais les chiffres figurent dans les conditions générales d’assurance (CGA) ou les conditions complémentaires (CC) de ton produit :

• Choisir la division : avant l’entrée à l’hôpital, tu choisis la division commune, semi-privée ou privée.
• Demander une garantie de prise en charge : pour les interventions planifiées, les assureurs exigent souvent une garantie de prise en charge pour l’hôpital et la division avant l’entrée. Dans les conditions complémentaires de la CSS pour myFlex, par exemple, aucun coût n’est remboursé pour les traitements électifs sans garantie de paiement.
• Payer la participation aux coûts : pour la division supérieure, tu prends en charge un pourcentage des coûts supplémentaires jusqu’à un plafond, ou un montant fixe. La division commune est en règle générale sans participation supplémentaire.
• Choisir une variante : certains produits, par exemple myFlex avec trois échelons, proposent plusieurs variantes avec des primes différentes et des participations aux coûts plus ou moins élevées.

Deux exemples accessibles publiquement montrent l’éventail. Visana indique pour « Hôpital Flex » un supplément de CHF 2 000 pour la division semi-privée et de CHF 4 000 pour la division privée ; pour « Hôpital Flex Plus », 20 % des coûts, au plus CHF 2 000 en semi-privée, et 35 %, au plus CHF 4 000 en privée. Les conditions complémentaires de la CSS pour myFlex indiquent, selon l’échelon et la variante, pour la division semi-privée par exemple 40 % jusqu’à CHF 8 000 ou 20 % jusqu’à CHF 2 000 par année civile. Ces indications proviennent des assureurs et peuvent changer ; ce sont toujours ta police et les CGA en vigueur qui font foi.

Base légale

Pour les assurances d’hospitalisation Flex, il n’existe aucune règle légale sur le choix de la division ni sur le montant de la participation aux coûts. Ces points sont fixés par les CGA de l’assureur.

Plusieurs lois forment le cadre juridique. L’art. 25 al. 2 let. e LAMal dispose que l’assurance de base prend en charge le séjour à l’hôpital selon le standard de la division commune. Selon l’art. 2 al. 2 LSAMal, les caisses-maladie peuvent proposer en plus des assurances complémentaires, qui sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance. La LCA règle le contrat : l’art. 35a al. 1 LCA permet la résiliation ordinaire pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, moyennant un préavis de trois mois, et selon l’art. 35a al. 4 LCA, ce droit de résiliation n’appartient qu’à toi dans l’assurance-maladie complémentaire, pas à la caisse. L’assureur doit soumettre à la FINMA les tarifs et les CGA des assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale (art. 4 al. 2 let. r LSA) ; celle-ci examine les tarifs sous l’angle de la solvabilité et de la protection contre les abus (art. 38 LSA).

Exemple : même intervention, deux variantes Flex

Daniel a 48 ans et une assurance d’hospitalisation Flex. Pour une opération planifiée, il choisit la division semi-privée. Les participations aux coûts proviennent des conditions complémentaires de la CSS pour myFlex (variante 1, échelons « Economy » et « Balance »). Les coûts supplémentaires de la division semi-privée sont un montant supposé, car ils dépendent de l’hôpital et de l’intervention et ne sont pas publiés.

La rentabilité de l’échelon le moins cher dépend de la différence de prime. Ces primes ne sont pas publiées officiellement ; tu les connais par l’offre de la caisse.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Une assurance d’hospitalisation Flex te convient si tu veux une liberté de choix à l’hôpital, mais sans payer la prime semi-privée complète pour chaque séjour. Avant la conclusion, vérifie :

1. À combien s’élève ta participation maximale aux coûts ? Calcule pour la division semi-privée et privée ce qu’un séjour te coûte dans le pire des cas, par séjour ou par année.
2. Quels hôpitaux sont couverts ? Vérifie dans les CGA si le produit couvre tous les hôpitaux de Suisse ou seulement certains, par exemple les hôpitaux conventionnés.
3. Quels délais s’appliquent ? Lis dans les CGA les délais de carence, par exemple pour la maternité, et la durée minimale du contrat.
4. Qu’en est-il de ta santé ? Qui a des antécédents médicaux n’obtient pas toujours une assurance complémentaire, ou seulement avec une réserve. Ne résilie une assurance d’hospitalisation existante que lorsque la nouvelle t’est confirmée par écrit.

Tu compares les prestations des assurances complémentaires d’hospitalisation dans la comparaison des assurances complémentaires. Tu trouves les caisses qui proposent de tels produits sous Caisses-maladie, par exemple dans la fiche de la CSS ou de Visana. Pour l’assurance de base, que tu peux conclure indépendamment auprès de n’importe quelle caisse, le calculateur de primes t’aide.

Erreurs fréquentes

• Confondre Flex et assurance de base. Le choix de la division n’existe que dans l’assurance complémentaire ; l’assurance de base couvre la division commune.
• Oublier la garantie de prise en charge. Sans garantie avant une entrée planifiée, l’assurance complémentaire peut refuser la prestation.
• Ne comparer que la prime. Ce qui compte, c’est la somme de la prime annuelle et de la participation aux coûts possible en cas de séjour.
• Répondre de manière incomplète aux questions de santé. Une réticence permet à la caisse de résilier le contrat et peut te coûter des prestations.
• Résilier l’ancienne couverture trop tôt. Un changement dans l’assurance complémentaire n’est possible qu’avec un nouvel examen de santé.