Orthodontie

Qu’est-ce que l’orthodontie ?

L’orthodontie est la spécialité de la médecine dentaire qui détecte et traite les malpositions des dents et des mâchoires. Les traitements typiques sont les appareils fixes (brackets), les appareils amovibles, les gouttières transparentes et, dans les cas graves, une combinaison avec la chirurgie maxillo-faciale. La plupart des traitements ont lieu pendant l’enfance et l’adolescence, parce que les mâchoires et les dents sont encore en croissance.

Dans l’assurance-maladie, l’orthodontie fait partie des soins dentaires. Et pour ceux-ci, un principe s’applique : en règle générale, l’assurance de base ne paie pas les soins dentaires. Elle ne les prend en charge que dans trois cas que la loi énumère de manière exhaustive : en cas de maladies graves et non évitables du système de la mastication, en cas de maladies générales graves et après un accident, si aucune assurance-accidents ne paie. Les autres soins dentaires sont décrits sous frais de dentiste.

Pour les enfants, une quatrième instance s’y ajoute : l’assurance-invalidité (AI). Elle est compétente jusqu’à l’âge de 20 ans révolus pour le traitement des infirmités congénitales, y compris les malpositions congénitales graves de la mâchoire.

La plupart des appareils dentaires n’entrent dans aucune de ces catégories. Les malpositions plus légères, l’encombrement dentaire ou une correction pour des raisons esthétiques sont payés par les parents eux-mêmes ou par une assurance dentaire en tant qu’assurance complémentaire.

Comment ça fonctionne

Qui paie dépend de la cause, de la gravité et de l’âge. L’examen se fait dans cet ordre :

1. Infirmité congénitale et moins de 20 ans : s’il existe une infirmité congénitale diagnostiquée par un médecin spécialiste, qui présente un certain degré de gravité et nécessite un traitement de longue durée ou complexe, l’AI est compétente. L’inscription se fait auprès de l’office AI.
2. Infirmité congénitale, mais AI non compétente : l’assurance de base paie si l’infirmité congénitale figure dans la liste de l’art. 19a OPAS et que le traitement est nécessaire après 20 ans, ou si la personne n’est pas assurée auprès de l’AI. La liste comprend notamment les fentes labiales, maxillaires et palatines ainsi que les malpositions congénitales de la mâchoire qui atteignent certaines valeurs de mesure fixées dans l’OPAS.
3. Maladie grave du système de la mastication : l’assurance de base paie les malpositions de la mâchoire (dysgnathies) si elles entraînent une apnée du sommeil, des troubles graves de la déglutition ou de graves asymétries crâniofaciales. L’affection doit avoir valeur de maladie ; seul ce que cette valeur de maladie rend nécessaire est payé.
4. Accident : les dommages au système de la mastication causés par un accident sont d’abord payés par l’assurance-accidents, sinon par la couverture des accidents de l’assurance de base.
5. Tous les autres cas : assurance complémentaire, s’il y en a une, sinon à ta charge.

Dans les cas couverts par l’assurance de base, la participation aux coûts normale s’applique. Pour les enfants jusqu’à 18 ans, il n’y a pas de franchise ordinaire, mais une quote-part de 10 % jusqu’à CHF 350 par année au maximum. Les adultes paient la franchise et la quote-part jusqu’à CHF 700.

Les assurances complémentaires pour les dents ou l’orthodontie fonctionnent selon le contrat, par exemple avec un pourcentage des coûts et un montant maximal par année ou par traitement. Avant la conclusion, la caisse peut poser des questions sur l’état de santé et exclure des constats connus.

Base légale

L’art. 31 LAMal est la norme centrale : l’assurance de base prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (al. 1, let. a), par une maladie grave systémique ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave systémique (let. c). Selon l’al. 2, elle paie aussi les lésions du système de la mastication causées par un accident.

L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) précise :

• Art. 17 OPAS : liste des maladies graves du système de la mastication. La let. f mentionne les dysgnathies qui provoquent un syndrome d’apnées du sommeil, des troubles graves de la déglutition ou de graves asymétries crâniofaciales. La condition est que l’affection atteigne une valeur de maladie.
• Art. 18 OPAS : soins dentaires en raison de maladies générales graves, uniquement avec une garantie spéciale préalable de la caisse sur recommandation du médecin-conseil.
• Art. 19a OPAS : soins dentaires pour certaines infirmités congénitales, s’ils sont nécessaires après la 20e année ou si la personne n’est pas assurée auprès de l’AI. La liste comprend notamment les fentes labiales, maxillaires et palatines (ch. 13) et les malpositions congénitales de la mâchoire avec des valeurs de mesure fixées, par exemple en cas de rétrognathie mandibulaire ou de béance (ch. 20 à 22).

Pour les enfants et les adolescents, c’est en priorité l’art. 13 LAI qui s’applique : jusqu’à l’âge de 20 ans révolus, les assurés ont droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales diagnostiquées par un médecin spécialiste, qui limitent la santé, présentent un certain degré de gravité et nécessitent un traitement de longue durée ou complexe.

La participation aux coûts dans l’assurance de base est régie par l’art. 64 LAMal et l’art. 103 OAMal : les enfants n’ont pas de franchise ordinaire et paient au maximum CHF 350 de quote-part par année, les adultes au maximum CHF 700. Pour les assurances complémentaires, il n’existe aucune obligation légale de prise en charge ; c’est le contrat selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA) qui fait foi.

Exemple : même appareil dentaire, trois situations

Pour les trois cas, nous supposons des coûts de traitement de CHF 6 000 ; c’est une valeur de calcul, pas un tarif. Les enfants ont la franchise enfant ordinaire de CHF 0, l’adulte une franchise de CHF 300 et aucun autre coût dans l’année.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Clarifier tôt : fais examiner tôt les malpositions chez les enfants. Pour les formes graves et congénitales, l’inscription à l’AI vient en premier.
• Demander un devis : un devis montre les coûts et sert de base à la garantie de prise en charge de l’AI, de l’assurance de base ou de l’assurance complémentaire.
• Assurance complémentaire à temps : une assurance dentaire pour ton enfant n’est utile que si elle est conclue avant qu’un constat soit connu. Tu compares les prestations et les plafonds sous Comparer les assurances complémentaires.
• Primes pour ton enfant : tu compares la prime de l’assurance de base pour les enfants dans le calculateur de primes pour enfants ou dans le calculateur de primes. Les caisses qui proposent les différentes assurances complémentaires figurent sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Supposer que l’assurance de base paie les appareils dentaires. Seulement dans les exceptions prévues par la loi. La plupart des appareils dentaires sont une affaire privée ou relèvent de l’assurance complémentaire.
• Oublier l’AI. Pour les malpositions graves et congénitales, c’est l’AI qui est compétente jusqu’à 20 ans, pas la caisse-maladie.
• Conclure l’assurance dentaire trop tard. Si le constat est connu, la caisse peut l’exclure.
• Commencer sans garantie de prise en charge. Qui commence le traitement avant l’accord de l’AI ou de la caisse risque d’en assumer une partie lui-même.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous rendons comparables les prestations des assurances complémentaires. Plus d’informations sur la prime pour ton enfant sous prime pour enfant.