Devis

Qu’est-ce qu’un devis ?

Un devis est une estimation écrite des coûts d’un traitement prévu. Il indique quelles prestations sont envisagées, selon quel tarif elles sont facturées et quel montant est probablement dû. Il est établi par le fournisseur de prestations, c’est-à-dire la dentiste, l’orthodontiste, la clinique ou la thérapeute.

Dans l’assurance-maladie, le devis a une double fonction. Il te montre ce qui t’attend, et il sert de base à la garantie de prise en charge. La garantie de prise en charge est l’engagement de la caisse à prendre en charge le traitement en tout ou en partie. Les deux notions sont souvent confondues : le devis vient du cabinet, la garantie de la caisse.

C’est chez le dentiste que tu as le plus souvent besoin d’un devis. L’assurance de base ne prend en charge les frais de dentiste que dans quelques cas énumérés par la loi. Tout le reste, tu le paies toi-même ou par une assurance dentaire. Pour un appareil dentaire chez les enfants, c’est-à-dire l’orthodontie, les assurances complémentaires exigent aussi le plus souvent un devis avant le début du traitement.

Aucun devis n’est nécessaire pour les prestations habituelles de l’assurance de base, par exemple une consultation médicale ou une physiothérapie sur prescription. Ces prestations et leurs tarifs sont fixés dans la loi et dans les conventions tarifaires.

Comment ça fonctionne

La procédure est similaire pour l’assurance de base et l’assurance complémentaire :

1. Examen. Le cabinet t’examine et établit un plan de traitement.
2. Devis. Le cabinet estime les coûts selon le tarif applicable, le plus souvent détaillés par position.
3. Demande à la caisse. Toi ou le cabinet envoyez le devis avec un rapport à la caisse. Dans l’assurance de base, c’est souvent le médecin-conseil ou la médecin-conseil de la caisse qui examine le cas.
4. Garantie de prise en charge. La caisse communique par écrit si elle paie et dans quelle mesure. En cas de refus, tu peux demander dans l’assurance de base une décision formelle susceptible de recours.
5. Traitement et facture. Ce n’est qu’ensuite que le traitement commence. La facture t’est adressée ou va directement à la caisse.

Dans l’assurance de base, la protection tarifaire s’applique. Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs fixés par convention ou par l’autorité et ne peuvent rien facturer de plus pour les prestations selon la LAMal. Le devis n’y change rien ; il rend seulement visibles les positions tarifaires prévues. En dehors de l’assurance de base, par exemple pour un soin dentaire ordinaire, ce sont les prix du cabinet qui s’appliquent. Là, le devis t’aide à comparer.

Base légale

La loi sur l’assurance-maladie ne connaît pas de « devis » général. Ce sont les règles relatives au tarif, à l’obligation de prise en charge et à la garantie qui comptent :

• Art. 44, al. 1, LAMal : protection tarifaire. Les fournisseurs de prestations respectent les tarifs et les prix fixés et ne facturent pas de rémunérations supplémentaires pour les prestations selon la LAMal.
• Art. 31, al. 1, LAMal : l’assurance de base ne prend en charge les soins dentaires que s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication ou par une maladie grave systémique, ou s’ils sont nécessaires pour la traiter. L’al. 2 ajoute les lésions causées par un accident, si aucune assurance-accidents ne paie.
• Art. 17 à 19 OPAS : la liste de ces maladies. Selon l’art. 18, al. 2, OPAS, la caisse ne paie les soins dentaires en cas de maladies générales graves que sur garantie spéciale préalable, en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.
• Art. 64 LAMal et art. 103 OAMal : sur les prestations de l’assurance de base, tu paies la franchise et 10 % de quote-part, au maximum CHF 700 de quote-part par année pour les adultes.
• Art. 49 et 51 LPGA : si la caisse refuse une prestation de l’assurance de base et que tu n’es pas d’accord, tu peux demander une décision formelle écrite contre laquelle tu peux faire opposition.

Pour les prestations hors de l’assurance de base, c’est le droit privé qui s’applique. Pour le contrat d’entreprise, le Code des obligations règle ce qui s’applique lorsqu’un devis approximatif est dépassé dans une mesure excessive sans ton fait : tu peux alors te départir du contrat (art. 375, al. 1, CO). Que cette règle s’applique à un traitement donné dépend du contrat avec le cabinet. Pour les assurances complémentaires, les conditions d’assurance déterminent quand un devis et une garantie sont nécessaires.

Exemple : soin dentaire avec garantie

Nora a 52 ans. En raison d’une maladie générale grave, elle a besoin d’un soin dentaire qui relève de l’art. 18 OPAS. La dentiste établit un devis de CHF 2 400 (supposition pour l’exemple) et l’envoie avec un rapport à la caisse de Nora. Après examen par le médecin-conseil, la caisse accorde la garantie. Le tableau montre ce que Nora paie elle-même s’il n’y a pas d’autres coûts dans l’année. Le calcul se fonde sur les valeurs légales de la franchise et de la quote-part ; la prime n’est pas comprise.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant tout traitement important qui ne fait pas partie des prestations habituelles de l’assurance de base, demande un devis écrit. Voici comment procéder :

1. Clarifie la compétence. Accident, assurance de base ou assurance complémentaire ? Après un accident, c’est le plus souvent l’assurance-accidents qui paie ; pour les soins dentaires sans maladie grave, le plus souvent personne d’autre qu’une assurance dentaire.
2. Envoie le devis à la caisse. Demande par écrit quelle part elle prend en charge. Conserve la réponse et le devis, par exemple dans ton compte client.
3. Compare pour les prestations privées. Là où le cabinet fixe lui-même ses prix, un deuxième devis vaut la peine.
4. Tiens compte de ta franchise. Une garantie ne signifie pas que la caisse paie tout. Compte avec la franchise et la quote-part ; tu vois l’effet de ta franchise sur la prime dans le calculateur de primes.

Les fiches des caisses-maladie montrent quelles assurances complémentaires incluent quelles prestations. Si la caisse refuse une garantie et que tu n’es pas sûr, tu peux demander un conseil.

Erreurs fréquentes

• Prendre le devis pour un engagement. C’est une estimation du cabinet. Seule sa garantie engage la caisse.
• Commencer le traitement avant la réponse de la caisse. Si la loi ou la police exige une garantie préalable, tu risques de tout payer toi-même.
• Oublier la franchise. Même avec une garantie, tu assumes la franchise et la quote-part.
• Ne pas annoncer les changements. Si le plan de traitement change, la garantie ne correspond plus. Fais établir un nouveau devis.
• Se contenter d’un renseignement oral. Garde toujours une trace écrite du devis et de la garantie.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous traitons les exemples et les tarifs.