Frais dentaires

Qu’est-ce que les frais dentaires ?

Les frais dentaires sont tous les frais d’examens et de traitements des dents, des gencives et des mâchoires : contrôles, hygiène dentaire, obturations, traitements de racine, couronnes, bridges, implants, appareils dentaires et interventions chirurgicales. Dans l’assurance-maladie, la question est de savoir qui assume ces frais.

En Suisse, la réponse diffère de celle qui vaut pour la plupart des autres prestations : en principe, tu paies toi-même le dentiste. L’assurance de base selon la LAMal ne prend en charge les soins dentaires que dans une liste de cas énumérés de manière exhaustive. L’idée est que les caries et les inflammations des gencives peuvent le plus souvent être évitées par l’hygiène et la prévention.

Qui veut une meilleure protection conclut une assurance dentaire. Il s’agit d’une assurance complémentaire facultative selon la LCA. La caisse peut y poser des questions de santé, refuser des propositions et émettre des réserves, et elle fixe elle-même quelle part de la facture elle paie et jusqu’à quel montant annuel.

Les frais dentaires présentent en outre une particularité de facturation : les dentistes t’adressent en règle générale la facture directement. Si une assurance en prend une partie en charge, tu lui envoies la facture. Avant des travaux importants, tu peux demander un devis.

Comment ça fonctionne

Assurance de base : elle ne paie un traitement dentaire que dans quatre groupes de cas (art. 31 LAMal) :

1. Maladies graves et non évitables du système de la mastication (art. 17 OPAS), par exemple certaines tumeurs de la région des mâchoires, l’arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire, des kystes ou des dysgnathies avec apnée du sommeil. L’affection doit avoir valeur de maladie.
2. Maladies générales graves et leurs séquelles (art. 18 OPAS), par exemple les leucémies, les maladies graves du système sanguin, certaines maladies du métabolisme ou des maladies psychiques graves avec atteinte grave de la fonction de mastication. Une garantie spéciale de la caisse est alors nécessaire au préalable.
3. Soins dentaires nécessaires au traitement médical (art. 19 OPAS), par exemple avant un remplacement de valve cardiaque, lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie ou en cas d’apnée du sommeil.
4. Certaines infirmités congénitales (art. 19a OPAS), par exemple les fentes labiales, maxillaires et palatines, lorsque l’assurance-invalidité ne paie pas.

À cela s’ajoute l’accident : l’assurance de base prend en charge les lésions du système de la mastication causées par un accident lorsqu’aucune assurance-accidents ne paie (art. 31, al. 2, LAMal). Si tu es salarié, c’est en règle générale l’assurance-accidents de l’employeur qui paie.

Si l’assurance de base prend en charge un traitement dentaire, la franchise et la quote-part s’appliquent comme pour toute autre prestation.

Assurance dentaire : pour les contrôles, l’hygiène dentaire, les obturations, les couronnes et les appareils dentaires, il n’existe que l’assurance complémentaire facultative. De nombreux produits exigent que tu la conclues avant qu’un besoin de traitement ne soit connu. Pour les enfants, cela signifie : qui veut assurer plus tard un traitement d’orthodontie doit conclure tôt.

Prestations complémentaires : si tu touches des prestations complémentaires annuelles à l’AVS ou à l’AI, le canton te rembourse les frais de traitement dentaire dûment établis (art. 14, al. 1, let. a, LPC). Les cantons peuvent limiter le remboursement aux traitements économiques et adéquats.

Base légale

L’art. 31, al. 1, LAMal dispose que l’assurance de base ne prend en charge les coûts des soins dentaires que s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), par une maladie grave systémique ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave systémique (let. c). L’al. 2 y ajoute le traitement des lésions du système de la mastication causées par un accident.

Les art. 17 à 19a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) énumèrent de manière exhaustive les maladies concernées. L’art. 18, al. 2, OPAS exige pour les maladies générales une garantie spéciale préalable de la caisse, qui tient compte de la recommandation du médecin-conseil. L’art. 19a OPAS énumère les infirmités congénitales et s’applique aux traitements après la 20e année ou, auparavant, aux personnes qui ne sont pas assurées auprès de l’AI.

Pour les assurances dentaires, il n’existe pas d’obligation légale de prestations. L’étendue, le taux de remboursement et la limite annuelle figurent dans les conditions générales d’assurance (CGA) de la caisse ; c’est la loi sur le contrat d’assurance (LCA) qui s’applique.

Exemple : deux factures de dentiste, deux voies

Petra a 58 ans, a la franchise ordinaire de CHF 300 et n’a pas encore eu d’autres frais cette année. Elle reçoit deux factures. Les montants sont des hypothèses ; la franchise et la quote-part sont les valeurs légales.

Qu’une assurance dentaire vaille la peine dépend du montant de la prime par rapport au remboursement attendu. Pour les enfants susceptibles d’avoir besoin d’un appareil dentaire, le calcul est souvent différent de celui des adultes aux dents saines.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

• Prévois les frais dentaires dans ton budget. Les contrôles et l’hygiène dentaire reviennent régulièrement. Pour des travaux importants, demande un devis.
• Vérifie s’il s’agit d’un cas exceptionnel. Si une chimiothérapie, un remplacement de valve cardiaque ou une intervention avec immunosuppression de longue durée se profile, demande à ta médecin si un assainissement dentaire est nécessaire auparavant. L’assurance de base peut alors payer.
• Annonce les accidents immédiatement. Une dent cassée après une chute est un accident. Annonce-le à l’employeur ou à la caisse avant de commencer le traitement.
• Compare tôt les assurances dentaires. Surtout pour les enfants, il vaut la peine de conclure avant qu’un traitement ne soit prévisible. Tu compares les offres sous Comparer les assurances complémentaires ; l’aperçu Caisses-maladie montre quelle caisse propose quels produits.
• Optimise l’assurance de base séparément. L’assurance de base paie rarement le dentiste. Économise-y par la franchise et le modèle dans le calculateur de primes.
• Pense aux prestations complémentaires. Si tu en touches, envoie les factures du dentiste au canton. Plus d’informations sous Prestations complémentaires.

Erreurs fréquentes

• Croire que l’assurance de base paie les obturations. Les caries et leurs suites sont considérées comme évitables et ne sont pas assurées.
• Conclure l’assurance dentaire trop tard. Si un besoin de traitement est connu, beaucoup de caisses l’excluent ou refusent la proposition.
• Ne pas annoncer les accidents dentaires. Sans déclaration d’accident, l’assurance-accidents ne peut pas examiner le cas, et tu risques de rester avec la facture.
• Oublier la garantie de prise en charge. En cas de maladie générale, l’assurance de base ne paie que si la caisse a donné son accord au préalable (art. 18, al. 2, OPAS).

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons nos exemples.