Réadaptation

Qu’est-ce que la réadaptation ?

La réadaptation regroupe toutes les mesures médicales qui te permettent de redevenir aussi autonome que possible après une maladie, une opération ou un accident. Elle comprend la physiothérapie, l’ergothérapie, la logopédie, l’entraînement, les soins et le suivi médical, souvent coordonnés dans un programme commun. Les situations typiques sont une nouvelle articulation de la hanche ou du genou, une intervention cardiaque, une maladie neurologique ou un long séjour à l’hôpital.

La loi sur l’assurance-maladie parle de « mesures de réadaptation médicale ». L’assurance de base les prend en charge lorsqu’elles sont effectuées ou prescrites par un médecin. La réadaptation est ainsi une prestation obligatoire, comme une opération ou un médicament, pour autant qu’elle soit efficace, appropriée et économique.

Il est important de la distinguer de trois notions proches :

• Cure : une cure sert au repos. L’assurance de base ne verse qu’une petite contribution aux cures balnéaires prescrites par un médecin.
• Soins aigus et de transition : soins après un séjour à l’hôpital, pendant deux semaines au maximum, sans programme thérapeutique intensif.
• Réadaptation professionnelle : les mesures de réinsertion dans le travail relèvent de l’assurance-invalidité, pas de la caisse-maladie.

Comment ça fonctionne

Réadaptation ambulatoire

Lors d’une réadaptation ambulatoire, tu vis chez toi et tu te rends à tes thérapies. La plus fréquente est la physiothérapie. La caisse paie au maximum 9 séances par prescription médicale, et la première séance doit avoir lieu dans les 5 semaines. Pour d’autres séries, une nouvelle prescription est nécessaire. Après 36 séances, la médecin doit faire rapport au médecin-conseil de la caisse, qui décide de la poursuite. Des règles semblables s’appliquent à l’ergothérapie, où la première séance doit avoir lieu dans les 8 semaines.

Réadaptation hospitalière

Lors d’une réadaptation hospitalière, tu séjournes quelques semaines dans une clinique. Pour l’assurance-maladie, une clinique de réadaptation est considérée comme un hôpital. Elle doit donc remplir les mêmes conditions qu’un hôpital de soins aigus et figurer sur la liste des hôpitaux d’un canton. Les coûts sont facturés au moyen de forfaits. La caisse et le canton de domicile se partagent le forfait ; le canton en prend en charge au moins 55 %.

Tu peux choisir parmi les cliniques figurant sur la liste de ton canton de domicile ou du canton où se trouve la clinique. Si tu vas sans raison médicale dans une clinique d’un autre canton, la caisse et le canton paient au plus le tarif applicable dans une clinique de ton canton de domicile. Une éventuelle différence est à ta charge ou à celle d’une assurance complémentaire. Avant une admission planifiée, il vaut la peine de vérifier auprès de la caisse si elle prend en charge les coûts. Cet accord s’appelle une garantie de prise en charge.

Ce que tu paies toi-même

Toutes les prestations de réadaptation sont soumises à la franchise et à la quote-part de 10 %, jusqu’au montant maximal annuel de CHF 700. Pour les séjours hospitaliers s’ajoute la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour. Tu ne paies pas le jour de sortie. Les enfants, les jeunes adultes en formation ainsi que les femmes pendant la grossesse et la maternité ne paient pas de contribution aux frais de séjour lorsqu’ils sont exemptés de la participation aux coûts.

Base légale

L’art. 25, al. 2, let. d, LAMal range « les mesures de réadaptation médicale effectuées ou prescrites par un médecin » parmi les prestations de l’assurance de base. L’art. 39, al. 1, LAMal définit comme hôpitaux les établissements qui servent à la mise en œuvre de telles mesures en milieu hospitalier ; ils doivent figurer sur une liste cantonale des hôpitaux. L’art. 49, al. 1, LAMal prescrit des forfaits pour les traitements hospitaliers, l’art. 49a, al. 2ter, LAMal une part cantonale d’au moins 55 %. Le libre choix parmi les hôpitaux répertoriés et la limitation au tarif du canton de domicile figurent à l’art. 41, al. 1bis, LAMal.

Les détails figurent dans les ordonnances. L’art. 104 OAMal fixe la contribution aux frais de séjour hospitalier de CHF 15 par jour et ses exceptions. L’art. 5 OPAS règle la physiothérapie, avec 9 séances par prescription et le rapport au médecin-conseil après 36 séances. L’art. 25 OPAS limite la contribution aux cures balnéaires à CHF 10 par jour pendant au maximum 21 jours par année civile.

Exemple : trois semaines de réadaptation après une opération de la hanche

Peter a 67 ans et, après une opération de la hanche, il séjourne 21 jours dans une clinique de réadaptation figurant sur la liste des hôpitaux de son canton. Il a la franchise ordinaire de CHF 300 et n’a pas encore eu de frais durant l’année en cours. Le calcul se fonde sur les valeurs légales ; le forfait de la clinique n’est pas indiqué, car il varie selon la clinique et la convention tarifaire.

Poste	Montant
Contribution aux frais de séjour : 20 jours × CHF 15 (jour de sortie non compté)	CHF 300
Franchise	CHF 300
Quote-part de 10 %, au maximum	CHF 700
Part à charge au maximum (sans les jours à l’hôpital de soins aigus)	CHF 1 300

Si Peter avait choisi une franchise de CHF 2 500, sa part à charge, contribution aux frais de séjour comprise, aurait pu atteindre CHF 3 500. Le calculateur de primes te montre comment la franchise et la prime se compensent lors d’une année avec une opération.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Planifie une réadaptation tôt. Si une opération est prévisible, parle du traitement de suivi avec la médecin dès avant l’intervention. Demande si une réadaptation ambulatoire suffit ou si un séjour hospitalier est nécessaire, et quelles cliniques figurent sur la liste des hôpitaux de ton canton.

Vérifie ton assurance avant l’admission :

1. La clinique figure-t-elle sur une liste des hôpitaux ? C’est seulement dans ce cas que l’assurance de base paie.
2. Se trouve-t-elle en dehors de ton canton ? Une différence de tarif peut alors apparaître. Une assurance complémentaire d’hospitalisation peut la couvrir ; les conditions figurent dans ton contrat.
3. Ta franchise est-elle adaptée ? Si une opération est prévue l’année prochaine, la franchise basse vaut souvent la peine. Le changement doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre ; toutes les échéances figurent sous Délais.

Les prestations obligatoires sont les mêmes dans toutes les caisses. Les différences portent sur la prime, le service et les produits complémentaires ; tu trouves des indicateurs sur les assureurs sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Confondre réadaptation et cure. L’assurance de base ne paie pas une cure de convalescence, même si elle a lieu dans un établissement de cure proposant des thérapies.
• Choisir une clinique qui ne figure pas sur une liste. L’assurance de base ne paie alors pas le séjour.
• Oublier la contribution aux frais de séjour hospitalier. Les CHF 15 par jour sont aussi dus en clinique de réadaptation et ne comptent pas dans le montant maximal de la quote-part.
• Laisser expirer la prescription de physiothérapie. Si la thérapie ne commence pas dans les 5 semaines, il te faut une nouvelle prescription.
• Informer d’abord la caisse-maladie après un accident. Si tu es assuré contre les accidents par ton employeur, c’est là que tu annonces l’accident.

Nous expliquons comment nous préparons les exemples et les chiffres sous Notre méthode de calcul.