Thérapeutes reconnus

Qu’est-ce que les thérapeutes reconnus ?

Les thérapeutes reconnus sont des professionnels dont une caisse-maladie prend en charge les traitements. En Suisse, le terme a deux significations, et la distinction détermine qui paie.

Dans l’assurance de base (LAMal), « reconnu » signifie « admis ». La loi fixe de manière exhaustive quelles professions peuvent travailler sur prescription médicale à la charge de l’assurance de base et quelles conditions elles doivent remplir : autorisation cantonale de pratiquer, expérience pratique de plusieurs années et exigences de qualité. Cette admission vaut de la même manière auprès de toutes les caisses.

Dans l’assurance complémentaire (LCA), chaque caisse détermine elle-même quels thérapeutes et quelles méthodes elle reconnaît. Cela concerne surtout les médecines complémentaires pratiquées par des non-médecins, par exemple la naturopathie, le shiatsu, la kinésiologie ou le massage classique. Ici, la même thérapeute peut être reconnue par une caisse et pas par une autre.

Comment ça fonctionne

Assurance de base : l’ordonnance sur l’assurance-maladie énumère les professions qui peuvent fournir des prestations sur prescription médicale :

Les prestations précises que ces professions peuvent facturer figurent dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Pour la physiothérapie, la caisse prend en charge au plus 9 séances par prescription médicale ; la première doit avoir lieu dans les 5 semaines. Pour d’autres séances, il faut une nouvelle prescription, et après 36 séances, en plus, un rapport au médecin-conseil. Comme pour toute prestation de l’assurance de base, tu paies la franchise et la quote-part.

Les médecines complémentaires ne sont couvertes par l’assurance de base que si une médecin ou un médecin titulaire d’une formation complémentaire reconnue les pratique. Cela vaut pour cinq disciplines : l’acupuncture, la médecine anthroposophique, la pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie classique et la phytothérapie.

Assurance complémentaire : pour les thérapies pratiquées par des non-médecins, il te faut une assurance complémentaire des soins ambulatoires couvrant les médecines complémentaires. La caisse tient une liste des thérapeutes et des méthodes reconnus. Certaines caisses s’appuient pour cela sur des registres privés comme l’ASCA ou le RME, d’autres tiennent leurs propres listes. Le montant payé par l’assurance complémentaire, par exemple un pourcentage par séance ou un plafond annuel, figure dans les conditions contractuelles.

Base légale

L’art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal mentionne comme prestation de l’assurance de base les examens et traitements effectués par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Les conditions d’admission de ces professions sont réglées aux art. 47 à 50d OAMal. Les prestations et les quantités admises figurent dans l’OPAS, pour la physiothérapie à l’art. 5 OPAS. Les médecines complémentaires pratiquées par des médecins sont réglées à l’art. 4b OPAS, avec les cinq disciplines et l’attestation de formation complémentaire exigée pour chacune.

Pour les assurances complémentaires, il n’existe pas de liste légale de thérapeutes reconnus. Elles sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA) ; ce sont les conditions générales et particulières d’assurance de ta caisse qui font foi.

Exemple : physiothérapie et massage la même année

Sara, 29 ans, a une franchise de CHF 300, déjà épuisée dans l’année en cours. Sa médecin lui prescrit 9 séances de physiothérapie. Elle souhaite en plus des massages chez une thérapeute sans admission selon l’OAMal. Les coûts sont des montants admis, la quote-part de 10 % est la valeur légale.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Vérifie la reconnaissance avant la première séance. Demande à la thérapeute son admission (assurance de base) ou consulte la liste des thérapeutes de ta caisse (assurance complémentaire).
2. Fais prescrire par un médecin les thérapies de l’assurance de base. Sans prescription, la caisse ne paie ni la physiothérapie, ni l’ergothérapie, ni la psychothérapie pratiquée par des psychologues.
3. Compare les assurances complémentaires selon tes besoins. Si tu recours régulièrement aux médecines complémentaires, un coup d’œil à la couverture et aux plafonds annuels dans la comparaison des assurances complémentaires vaut la peine.
4. Sépare assurance de base et assurance complémentaire lors du choix. Comme l’assurance de base paie partout les mêmes thérapeutes, tu n’y compares que la prime dans le calculateur de primes. Tu peux avoir l’assurance complémentaire auprès d’une autre caisse ; les informations sur les assureurs figurent sous Caisses-maladie.

Pour la psychothérapie, un examen attentif vaut la peine : les psychothérapeutes psychologues facturent à l’assurance de base lorsqu’une médecin prescrit la thérapie.

Erreurs fréquentes

• Supposer qu’une reconnaissance vaut auprès de toutes les caisses. Dans l’assurance complémentaire, seule compte la liste de ta caisse.
• Commencer sans prescription médicale. Même une physiothérapie admise n’est pas payée sans prescription.
• Négliger la limite de 9 séances. Après 9 séances, il faut une nouvelle prescription, sinon les séances suivantes sont à ta charge.
• Ne pas revérifier la thérapeute après un changement de caisse. Si tu changes d’assurance complémentaire, ta thérapeute peut ne pas figurer sur la liste de la nouvelle caisse.

Comment nous comparons les prestations, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.