Psychothérapie

Qu’est-ce que la psychothérapie ?

La psychothérapie est un traitement des maladies psychiques et psychosomatiques. L’OPAS la décrit précisément : elle poursuit un objectif thérapeutique défini, repose principalement sur la communication verbale, n’exclut pas un traitement médicamenteux de soutien, se fonde sur un diagnostic et se déroule lors de séances régulières et planifiées. Elle peut prendre la forme d’une thérapie individuelle, de couple, familiale ou de groupe.

Dans l’assurance de base, il existe deux voies :

• La psychothérapie médicale. Des médecins, surtout avec une formation postgrade en psychiatrie et psychothérapie, traitent eux-mêmes. Aucune prescription n’est nécessaire.
• La psychothérapie pratiquée par des psychologues. Des psychothérapeutes psychologues titulaires d’une autorisation cantonale de pratiquer et justifiant de trois ans d’expérience clinique traitent sur prescription médicale. Cette voie s’appelle le modèle de la prescription. Elle s’applique depuis le 01.07.2022.

Toute thérapie par la parole n’est pas une psychothérapie au sens de la LAMal. L’assurance de base ne paie pas le coaching, les conseils de vie ou la thérapie de couple en l’absence de maladie. Les méthodes doivent être scientifiquement éprouvées et le professionnel doit être admis selon la LAMal. L’article thérapeutes reconnus explique qui est considéré comme admis.

Comment ça fonctionne

Prescription. Pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues, la prescription est établie par une médecin titulaire de l’un des titres postgrades suivants : médecine interne générale, psychiatrie et psychothérapie, psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, pédiatrie, ou la formation approfondie en médecine psychosomatique et psychosociale. Une prescription vaut pour au maximum 15 séances, évaluation comprise. Avant leur terme, la thérapeute fait rapport à la médecin prescriptrice, qui établit au besoin une deuxième prescription.

Après 30 séances. Si la thérapie doit se poursuivre, la médecin prescriptrice envoie un rapport avec une proposition au médecin-conseil de la caisse. Si c’est une médecin de famille ou un pédiatre qui a prescrit, il faut en plus une évaluation du cas par un spécialiste en psychiatrie. La caisse te communique dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport si elle continue à payer et pour combien de temps.

Intervention de crise. En cas de crise, ou pour une thérapie brève après un nouveau diagnostic grave ou dans une situation mettant la vie en danger, n’importe quelle médecin peut prescrire. La caisse paie alors au maximum 10 séances.

Psychothérapie médicale. La caisse prend d’abord en charge au maximum 40 séances. Ensuite, la même procédure de rapport au médecin-conseil s’applique.

Coûts pour toi. La psychothérapie est une prestation ordinaire de l’assurance de base. Tu paies la franchise et une quote-part de 10 %, jusqu’au montant maximal de CHF 700 par an pour les adultes. Le rapport au médecin-conseil ne peut contenir que les indications nécessaires pour déterminer l’obligation de prise en charge.

Base légale

L’art. 2 OPAS décrit la psychothérapie et exige des méthodes scientifiquement éprouvées. L’art. 3 OPAS limite d’abord la psychothérapie médicale à 40 séances d’évaluation et de thérapie ; l’art. 3b OPAS règle la procédure auprès du médecin-conseil pour la poursuite, y compris le délai de réponse de 15 jours ouvrables.

L’art. 11b OPAS règle la psychothérapie pratiquée par des psychologues : l’al. 1 énumère les médecins habilités à prescrire et l’exception pour l’intervention de crise ; l’al. 2 limite une prescription à 15 séances ; les al. 3 et 3bis exigent un rapport après 30 séances, avec une évaluation psychiatrique du cas lorsque la prescription émane d’un médecin de famille ou d’un pédiatre ; l’al. 4 limite l’intervention de crise à 10 séances. Ces règles s’appliquent depuis le 01.07.2022. L’admission des thérapeutes est réglée à l’art. 50c OAMal. La franchise et la quote-part découlent de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Exemple : thérapie sur une année

Noah, 29 ans, souffre depuis des mois d’une forte charge psychique. Sa médecin de famille prescrit une psychothérapie pratiquée par une psychologue. Il a une franchise de CHF 1 000. Le coût par séance dépend du tarif ; on suppose ici un total de CHF 5 400 pour 36 séances dans l’année.

Étape	Séances	Ce qui se passe
1re prescription par la médecin de famille	1 à 15	La thérapeute fait rapport à la médecin de famille avant la 15e séance
2e prescription	16 à 30	Rapport au médecin-conseil avec évaluation psychiatrique du cas
Décision de la caisse	–	dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport
Poursuite	dès la 31e	uniquement avec l’accord de la caisse

Le calculateur de primes te montre, avec les primes de tous les paliers, comment la franchise se répercute en cas de thérapie régulière.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

1. Commencer par la prescription. Parles-en à ta médecin de famille ou à un psychiatre. Sans prescription, l’assurance de base ne paie pas la psychothérapie pratiquée par des psychologues.
2. Vérifier l’admission. Demande à la thérapeute si elle peut facturer à la charge de l’assurance de base.
3. Réexaminer ta franchise. Pour une thérapie de plusieurs mois, les coûts dépassent souvent la franchise. Tu annonces une franchise plus basse jusqu’au 30 novembre ; les échéances figurent sous Changer de caisse.
4. Tenir compte de ton modèle. Dans le modèle du médecin de famille ou le modèle HMO, clarifie d’abord si la prescription doit passer par le cabinet que tu as choisi. Tu trouves les conditions de ta caisse dans les fiches sous Caisses-maladie.
5. Utiliser l’assurance complémentaire. Les prestations en dehors de l’assurance de base sont éventuellement couvertes par une assurance complémentaire des soins ambulatoires.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. L’assurance de base ne paie pas les séances antérieures à la prescription médicale.
• Oublier la deuxième prescription. Après 15 séances, une nouvelle prescription est nécessaire, sinon les séances suivantes ne sont pas couvertes.
• Confondre coaching et psychothérapie. Un accompagnement sans maladie n’est pas une prestation obligatoire.
• Croire que la thérapie est gratuite. La franchise et la quote-part s’appliquent ici aussi.