Modèle de la prescription en psychothérapie

Qu’est-ce que le modèle de la prescription ?

Le modèle de la prescription est la règle selon laquelle l’assurance de base paie, depuis le 01.07.2022, la psychothérapie pratiquée par des psychothérapeutes psychologues. Les psychothérapeutes psychologues ne sont pas des médecins, mais des psychologues titulaires d’une formation postgrade reconnue en psychothérapie. Depuis lors, ils peuvent travailler de manière indépendante et à leur propre compte à la charge de l’assurance de base, lorsqu’une médecin prescrit la thérapie.

Auparavant, c’est le modèle de la délégation qui s’appliquait. La psychologue devait être employée dans le cabinet d’une médecin et travaillait sous sa surveillance ; la facturation passait par la médecin. Depuis le 01.01.2023, la psychothérapie déléguée n’existe plus. Le modèle de la prescription doit améliorer l’accès à la psychothérapie, parce que davantage de thérapeutes peuvent facturer directement à l’assurance de base.

Il faut distinguer trois voies vers la psychothérapie :

• Psychothérapie médicale. Une psychiatre ou un psychiatre est médecin et facture directement. Il n’est pas nécessaire d’avoir une prescription.
• Psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le modèle de la prescription. Une médecin prescrit, la psychologue traite et facture elle-même à la caisse.
• Conseil ou thérapie psychologique sans admission. L’assurance de base ne paie pas les traitements chez des professionnels non admis à l’assurance de base ou sans prescription médicale. Certaines assurances complémentaires versent des contributions selon leurs conditions contractuelles.

Toutes les médecins ne peuvent pas prescrire. Sont habilités les médecins ayant une formation postgrade en médecine interne générale, donc souvent la médecin de famille, en psychiatrie et psychothérapie, en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, en pédiatrie ou une formation approfondie en médecine psychosomatique et psychosociale. En cas d’intervention de crise ou de thérapie brève après un diagnostic grave, toute médecin peut prescrire, mais au plus 10 séances.

Comment ça fonctionne

Le déroulement dans le modèle de la prescription suit des étapes fixes :

1. Prescription médicale. Tu discutes de ta situation avec une médecin habilitée. Elle établit une prescription pour au plus 15 séances d’évaluation et de thérapie.
2. Thérapie. Tu cherches une psychothérapeute psychologue admise. Elle facture ses prestations à ta caisse-maladie.
3. Rapport avant la fin. Avant la fin des séances prescrites, la thérapeute adresse un rapport à la médecin prescriptrice. La médecin peut établir une nouvelle prescription pour au plus 15 séances.
4. Après 30 séances. Si la thérapie doit ensuite se poursuivre à la charge de l’assurance de base, la médecin prescriptrice envoie un rapport assorti d’une proposition au médecin-conseil de la caisse. Il examine et propose si, et pendant combien de temps, la caisse continue de payer. Si une médecin de famille ou une pédiatre a prescrit la thérapie, une évaluation du cas par une psychiatre doit en plus être jointe au rapport.

Les coûts comptent comme pour toute autre prestation de l’assurance de base : d’abord sur ta franchise, puis tu paies 10 % de quote-part jusqu’au montant maximal annuel de CHF 700 pour les adultes.

Base légale

La prise en charge des coûts est réglée à l’art. 11b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Selon l’art. 11b al. 1 let. a OPAS, l’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie pratiquée par des psychologues et de la coordination qui y est liée, si elle est effectuée sur prescription d’une médecin ou d’un médecin titulaire de l’un des titres postgrades mentionnés. L’art. 11b al. 1 let. b OPAS permet, en cas d’intervention de crise ou de thérapie brève pour des patientes atteintes de maladies graves, lors d’un nouveau diagnostic ou dans une situation mettant leur vie en danger, la prescription par toute médecin ; selon l’al. 4, au plus 10 séances s’appliquent alors.

L’art. 11b al. 2 OPAS limite la prise en charge à au plus 15 séances par prescription et exige un rapport de la thérapeute à la médecin prescriptrice. Selon l’art. 11b al. 3 OPAS, la procédure de l’art. 3b OPAS s’applique par analogie à la poursuite au-delà de 30 séances : le médecin-conseil examine un rapport et propose si, et pendant combien de temps, la thérapie continue d’être payée. L’al. 3bis exige, en cas de prescription par une médecin en médecine interne générale ou en pédiatrie, une évaluation du cas par une spécialiste en psychiatrie.

L’admission des thérapeutes est réglée à l’art. 50c de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) : autorisation cantonale de pratiquer selon la loi sur les professions de la psychologie, trois ans d’expérience clinique, dont au moins 12 mois dans un établissement psychiatrique et psychothérapeutique reconnu, activité indépendante à son propre compte et preuve du respect des exigences de qualité. La participation aux coûts découle de l’art. 64 LAMal et de l’art. 103 OAMal.

Selon l’OFSP, les coûts de la psychothérapie pratiquée par des psychologues à la charge de l’assurance de base ont augmenté de CHF 528 millions à CHF 922 millions durant les trois premières années suivant le changement de système.

Exemple : déroulement d’une thérapie sur 40 séances

Mia a 26 ans et une franchise de CHF 300. Sa médecin de famille, spécialiste en médecine interne générale, prescrit une psychothérapie pratiquée par une psychologue. La thérapie dure 40 séances au total.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Le chemin vers la psychothérapie à la charge de l’assurance de base passe d’abord par un cabinet médical.

1. Obtenir une prescription. Parles-en à ta médecin de famille ou à une psychiatre. Si tu es assuré dans un modèle du médecin de famille ou Telmed, les règles de ton modèle pour le premier contact s’appliquent en plus.
2. Vérifier l’admission. Demande à la thérapeute si elle est admise à pratiquer à la charge de l’assurance de base et si elle facture directement à ta caisse.
3. Compter les séances. Veille à ce que les rapports et les prescriptions nécessaires soient disponibles à temps avant la séance 15 et avant la séance 30. Sinon, tu risques que la caisse ne paie pas certaines séances.
4. Planifier la franchise. Si tu prévois une thérapie plus longue, une franchise plus basse l’année suivante peut être plus avantageuse. Tu annonces une baisse de franchise au plus tard le 30 novembre ; les échéances figurent sous Délais.

Les modèles et les primes proposés par ta caisse figurent dans le calculateur de primes et dans les fiches sous Caisses-maladie. La liste de toutes les prestations de l’assurance de base figure dans l’OPAS.

Erreurs fréquentes

• Commencer sans prescription. Sans prescription médicale, l’assurance de base ne paie pas une psychothérapie pratiquée par une psychologue.
• Négliger la limite de 15 séances. Chaque prescription vaut pour au plus 15 séances. La prescription suivante doit être disponible avant.
• Oublier le rapport après 30 séances. Sans examen par le médecin-conseil, la base pour la poursuite de la prise en charge fait défaut.
• Confondre prescription et assurance complémentaire. Les thérapies chez des professionnels non admis sont payées tout au plus par une assurance complémentaire, selon ses règles.

Comment nous construisons nos exemples, nous l’expliquons sous Notre méthode de calcul.