Mammographie

Qu’est-ce qu’une mammographie ?

La mammographie est un examen radiologique du sein. Elle rend visibles les modifications du tissu mammaire avant qu’on puisse les palper et sert surtout au dépistage précoce du cancer du sein. Pour l’assurance-maladie, il faut distinguer trois situations, car chacune est remboursée différemment :

1. Mammographie de dépistage dans un programme : un examen systématique pour les femmes dès 50 ans sans symptômes, organisé par un programme cantonal de dépistage.
2. Surveillance en cas de risque accru : une mammographie ou une IRM du sein régulière pour les femmes présentant un risque familial modérément ou fortement accru, ou un risque individuel comparable.
3. Mammographie diagnostique : un examen de clarification en cas de forte suspicion clinique d’une affection du sein.

Les deux premiers cas relèvent de la prévention. L’assurance de base ne paie les examens de prévention que si l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) les énumère expressément. Le troisième cas est une prestation ordinaire en cas de maladie.

La mammographie de dépistage est l’une des rares prestations sur lesquelles aucune franchise n’est prélevée. La loi permet au Conseil fédéral d’exempter de la franchise certaines prestations de programmes de prévention organisés au niveau national ou cantonal. Outre la mammographie, c’est le cas par exemple du dépistage du cancer du côlon dans les programmes cantonaux, dans lesquels une coloscopie est possible tous les dix ans.

Comment ça fonctionne

Dépistage dans le programme : s’il existe un programme de dépistage dans ton canton, tu y participes dès 50 ans ; le programme règle la manière dont il invite et inscrit les participantes. L’examen a lieu dans un centre qui remplit les exigences de qualité du programme. L’assurance de base le prend en charge tous les deux ans. Aucune franchise n’est prélevée sur la facture ; tu paies la quote-part de 10 %, jusqu’au montant maximal annuel de CHF 700.

Surveillance en cas de risque accru : des conditions plus strictes s’appliquent ici. Le risque est évalué à l’aide d’un modèle de calcul des risques. Pour la catégorie « risque fortement accru », un conseil génétique préalable est nécessaire. Avant le premier examen, un entretien explicatif et de conseil complet et documenté a lieu. Un centre du sein certifié se charge de l’indication, du conseil et de la surveillance ; la fréquence et la méthode dépendent du risque et de l’âge. Si l’examen doit avoir lieu dans un autre centre, il faut obtenir au préalable la garantie de prise en charge de la caisse. La franchise et la quote-part s’appliquent normalement.

Mammographie diagnostique : en cas de forte suspicion clinique d’une affection du sein, le médecin peut prescrire une mammographie. Il s’agit d’un examen destiné à clarifier une éventuelle maladie. L’assurance de base le prend en charge à tout âge, avec franchise et quote-part ; selon l’annexe 1 OPAS ch. 9.1, la condition est une forte suspicion clinique, pas n’importe quelle incertitude.

Base légale

• Art. 26 LAMal : l’assurance de base prend en charge certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Le Département fédéral de l’intérieur fixe lesquels dans l’OPAS.
• Art. 12e let. c OPAS : mammographie de dépistage dès 50 ans révolus tous les deux ans, dans le cadre d’un programme selon l’ordonnance du 23.06.1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein réalisé par mammographie. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation.
• Art. 12d let. d OPAS : mammographie numérique et IRM du sein en cas de risque familial modérément ou fortement accru de cancer du sein ou de risque individuel comparable, adaptées au risque et à l’âge, par l’intermédiaire d’un centre du sein certifié.
• Art. 64 al. 6 let. d LAMal : le Conseil fédéral peut supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal. La disposition ne parle pas d’une exemption de la quote-part.
• Art. 25 LAMal et annexe 1 OPAS ch. 9.1 : la mammographie diagnostique relève des prestations générales en cas de maladie ; l’annexe 1 OPAS exige une forte suspicion clinique d’une affection du sein.
• Art. 103 OAMal : montant maximal de la quote-part de CHF 700 par année pour les adultes.

Exemple : trois mammographies, trois décomptes

Nous comparons trois femmes qui font une mammographie la même année. Pour l’exemple, nous supposons des coûts de CHF 200 ; le montant effectif dépend du tarif. Les trois ont une franchise de CHF 2 500 et aucun autre frais de santé dans l’année. Le calcul utilise les valeurs légales.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Si tu as 50 ans ou plus, il vaut la peine de demander s’il existe un programme de dépistage dans ton canton. Ce n’est que là que la mammographie est exemptée de la franchise. L’intervalle de deux ans est important : l’assurance de base ne paie pas le dépistage plus souvent.

Si le cancer du sein est présent dans ta famille, parle à ton médecin d’une évaluation du risque. En cas de risque accru, une surveillance est possible avant 50 ans déjà. Ces examens comptent pour la franchise ; avec une franchise élevée, tu les paies souvent toi-même. Si tu as régulièrement besoin d’examens, une franchise plus basse est en général plus avantageuse. Le calculateur de primes montre les primes pour chaque franchise ; tu annonces une franchise plus basse jusqu’au 30 novembre, voir Délais.

Certaines assurances complémentaires versent des contributions à des examens de prévention que l’assurance de base ne paie pas. Ce qu’une caisse propose dans ses assurances complémentaires figure dans les fiches des caisses-maladie. Conserve les factures et les décomptes de prestations, par exemple dans ton compte ; tu vois ainsi quand a eu lieu ta dernière mammographie de dépistage.

Erreurs fréquentes

• Croire que le dépistage est entièrement gratuit. La franchise est supprimée, mais pas la quote-part de 10 %.
• Aller au dépistage en dehors du programme. Sans symptômes et sans programme, l’assurance de base ne paie pas.
• Ne pas respecter l’intervalle. L’assurance de base ne prend pas en charge un dépistage effectué avant l’échéance des deux ans.
• Confondre diagnostic et dépistage. Si le médecin prescrit une mammographie en raison d’une forte suspicion clinique, il s’agit d’un examen couvert en cas de maladie, avec franchise, et non d’un dépistage.
• Ne pas parler du risque familial. En cas de risque accru, il existe une surveillance propre, qui commence plus tôt.

Nous expliquons comment nous construisons les exemples sous Notre méthode de calcul.