Résiliation en cas de sinistre

Qu’est-ce que la résiliation en cas de sinistre ?

La résiliation en cas de sinistre est un droit de résiliation particulier prévu par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Elle permet de mettre fin à un contrat d’assurance après un cas de prestation, sans attendre le délai de résiliation ordinaire ni l’échéance ordinaire. La loi parle de « sinistre partiel » : un dommage est survenu, l’assurance paie pour celui-ci, et le contrat continuerait ensuite de courir.

Dans l’assurance-maladie, cela ne concerne que les assurances complémentaires, par exemple l’assurance complémentaire d’hospitalisation, l’assurance complémentaire des soins ambulatoires ou une assurance dentaire. Chaque facture que l’assurance complémentaire prend en charge est un sinistre au sens de la loi.

Ce qui compte, c’est à qui appartient ce droit. En droit des assurances général, les deux parties peuvent résilier en cas de sinistre. Pour les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale, la LCA prévoit une exception depuis le 01.01.2022 : seul le preneur d’assurance, c’est-à-dire la personne qui a conclu la police, a le droit de résilier en cas de sinistre ; pour un enfant, ce sont les parents. Une caisse ne peut donc pas te résilier parce que tu touches des prestations. Ce n’est que dans l’assurance collective d’indemnités journalières, par exemple par l’employeur, que les deux parties conservent ces droits.

L’assurance de base ne connaît pas de résiliation en cas de sinistre. Tu ne peux y changer de caisse qu’aux échéances prévues par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), quel que soit le nombre de prestations que tu as touchées.

Comment ça fonctionne

La résiliation en cas de sinistre suit quelques règles claires :

1. Il existe un cas de prestation. Tu as envoyé une facture et l’assurance complémentaire la paie.
2. Résiliation jusqu’au paiement. Tu dois résilier au plus tard lors du paiement de l’indemnité. Si la prestation est déjà virée, le droit est épuisé pour ce cas.
3. Forme. Comme pour toute résiliation d’une assurance complémentaire, tu écris à la caisse par écrit ou sous une forme qui permet d’en établir la preuve par un texte. Mentionne le cas de prestation et le produit que tu résilies.
4. Fin de la couverture. L’assurance s’éteint 14 jours après que la caisse a reçu ta résiliation. Les factures de traitements effectués jusqu’à ce jour sont encore couvertes.
5. Prime. En cas de fin anticipée du contrat, tu ne dois en principe la prime que jusqu’à la fin du contrat ; le trop-payé t’est remboursé. Exception : si tu résilies durant l’année qui suit la conclusion du contrat, la caisse peut garder la prime pour toute la période d’assurance en cours.

Tu peux aussi ne résilier que certaines assurances complémentaires et en garder d’autres. La police et les conditions générales d’assurance (CGA) indiquent si un produit peut être résilié séparément.

Base légale

Les règles figurent dans la LCA, qui s’applique à toutes les assurances complémentaires :

• Art. 42 al. 1 LCA : lorsqu’un sinistre partiel est survenu et qu’une indemnité est demandée, la caisse et le preneur d’assurance peuvent se départir du contrat au plus tard lors du paiement de l’indemnité.
• Art. 42 al. 2 LCA : la responsabilité de la caisse prend fin 14 jours après que la résiliation a été communiquée à l’autre partie.
• Art. 42 al. 3 LCA : si le preneur d’assurance résilie le contrat pendant l’année qui suit sa conclusion, la caisse conserve la prime pour la période d’assurance en cours.
• Art. 35a al. 4 LCA : dans l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, le droit de résiliation ordinaire et le droit de résiliation en cas de sinistre n’appartiennent qu’au preneur d’assurance. Dans l’assurance collective d’indemnités journalières, les deux parties disposent de ces droits.
• Art. 24 al. 1 LCA : en cas de fin anticipée du contrat, la prime n’est due que jusqu’à la fin du contrat, sous réserve de l’art. 42 al. 3 LCA.
• Art. 35c LCA : les clauses contractuelles qui permettent à la caisse de réduire ou de supprimer unilatéralement, à la fin du contrat, des prestations périodiques en cours dues à une maladie ou à un accident sont nulles.
• Art. 98 LCA : l’art. 42 al. 1 à 3 LCA ne peut pas être modifié par contrat à ton détriment.

Pour l’assurance de base, l’art. 7 LAMal s’applique. Selon l’art. 7 al. 8 LAMal, la caisse ne peut pas non plus résilier tes assurances complémentaires au seul motif que tu changes d’assurance de base.

Exemple : résiliation avant le paiement

Marco a 41 ans et a une assurance complémentaire des soins ambulatoires depuis 2019. Le 02.03.2026, il envoie une facture que l’assurance complémentaire prend en charge. Comme il veut passer à un autre produit et que le nouveau contrat est déjà accepté, il résilie par lettre recommandée. La caisse reçoit la résiliation le 05.03.2026 et le paiement suit le 10.03.2026.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

La résiliation en cas de sinistre est une porte de sortie si tu n’es pas satisfait d’une assurance complémentaire et que tu ne veux pas attendre l’échéance ordinaire. Selon l’art. 35a al. 1 LCA, un contrat ne peut être résilié ordinairement que pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, avec un préavis de trois mois. Avec un contrat pluriannuel, le sinistre peut être la seule possibilité de sortir plus tôt.

Avant de résilier, clarifie trois points :

1. As-tu une nouvelle couverture ? Une nouvelle assurance complémentaire pose des questions de santé. Si tu touches justement des prestations, tu risques davantage une réserve. Ne résilie que lorsque tu as l’acceptation de la nouvelle caisse.
2. La prestation est-elle déjà payée ? Si oui, il est trop tard pour ce sinistre. Vérifie dans ton compte ou dans le décompte de prestations quand la caisse paie.
3. Résilies-tu le bon produit ? Indique précisément dans la lettre l’assurance complémentaire qui doit prendre fin. L’assurance de base continue indépendamment.

Tu peux rédiger la lettre avec le générateur de lettres de résiliation. Les produits et prestations d’autres caisses figurent dans la comparaison des assurances complémentaires et dans les fiches des caisses-maladie. Si tu veux aussi changer d’assurance de base, les échéances se trouvent sous Délais. La page sur la résiliation extraordinaire explique d’autres moyens de mettre fin à un contrat de manière anticipée.

Erreurs fréquentes

• Résilier après le paiement. Le droit n’existe que jusqu’au paiement de l’indemnité. Ensuite, il ne reste que les échéances ordinaires ou un juste motif.
• Résilier sans nouvelle couverture. Après un cas de prestation, une nouvelle conclusion n’est souvent possible qu’avec une réserve. La résiliation ne peut pas être retirée.
• Oublier les 14 jours. La couverture ne prend pas fin immédiatement. Les traitements jusqu’à la fin des 14 jours sont encore assurés ; envoie ces factures.
• Craindre que la caisse résilie elle-même. Dans l’assurance complémentaire maladie, la caisse ne peut pas résilier en raison d’un sinistre. Si tu reçois malgré tout une telle résiliation, adresse-toi à la caisse et à l’Office de médiation de l’assurance-maladie.
• Y inclure l’assurance de base. La résiliation en cas de sinistre ne s’applique pas à l’assurance de base ; seuls les délais de l’art. 7 LAMal y comptent.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les délais et les exemples.