Modèle du médecin de famille et HMO : d’abord au cabinet
Dans le modèle du médecin de famille, en cas de problème de santé, tu vas d’abord chez le médecin de famille que tu as choisi ; dans le modèle HMO, d’abord dans un centre de santé déterminé. De là, tu es adressé si nécessaire à des spécialistes ou à l’hôpital. En contrepartie, la prime est plus basse que dans le modèle standard. À Zurich, en 2027, la prime mensuelle médiane des adultes avec une franchise de CHF 300 était de CHF 598.42 dans le modèle médecin de famille/HMO, contre CHF 677.00 dans le modèle standard (médiane, données de l’OFSP).
Modèle du médecin de famille et HMO : voici comment il fonctionne
Ces deux modèles sont des assurances avec choix limité des fournisseurs de prestations (art. 41, al. 4, et art. 62, al. 1, LAMal). Dans le modèle du médecin de famille, tu choisis un cabinet sur la liste de ta caisse-maladie. Dans le modèle HMO, ton premier point de contact est un centre de santé ou un cabinet de groupe avec lequel la caisse-maladie collabore.
Si tu as besoin d’un spécialiste, d’une thérapie ou de l’hôpital, le cabinet te remet un bon de délégation. Sans bon de délégation, la caisse-maladie n’est pas tenue de payer le traitement, sauf en cas d’urgence ou d’exception prévue dans les conditions d’assurance.
Le modèle ne t’est ouvert que si tu habites dans la région où la caisse-maladie le propose (art. 100 OAMal). Dès 2027, l’OFSP regroupe les tarifs médecin de famille et HMO sous le type de tarif « PRAXIS » ; jusqu’en 2026, il les publie séparément.
Ce que tu paies par rapport au modèle standard
Par rapport au modèle standard de la même caisse-maladie, un tarif médecin de famille ou HMO est en médiane de 11,0 à 13,5 % moins cher (selon la ville et la franchise, primes 2027).
| Ville | Standard (libre choix du médecin) | Médecin de famille/HMO | Telmed/numérique | Flex |
|---|---|---|---|---|
| Zurich (ZH) | CHF 677.00 | CHF 598.42−11,6 % | CHF 597.05−11,8 % | CHF 597.00−11,8 % |
| Berne (BE) | CHF 699.75 | CHF 617.95−11,7 % | CHF 622.95−11,0 % | CHF 603.30−13,8 % |
| Lausanne (VD) | CHF 720.80 | CHF 637.60−11,5 % | CHF 639.00−11,3 % | CHF 624.30−13,4 % |
| Lugano (TI) | CHF 764.00 | CHF 684.40−10,4 % | CHF 689.55−9,7 % | CHF 687.45−10,0 % |
| Ville | Standard (libre choix du médecin) | Médecin de famille/HMO | Telmed/numérique | Flex |
|---|---|---|---|---|
| Zurich (ZH) | CHF 549.75 | CHF 470.45−14,4 % | CHF 471.50−14,2 % | CHF 472.20−14,1 % |
| Berne (BE) | CHF 571.45 | CHF 490.10−14,2 % | CHF 494.60−13,4 % | CHF 475.00−16,9 % |
| Lausanne (VD) | CHF 592.50 | CHF 512.00−13,6 % | CHF 511.00−13,8 % | CHF 496.00−16,3 % |
| Lugano (TI) | CHF 635.70 | CHF 556.10−12,5 % | CHF 561.40−11,7 % | CHF 562.50−11,5 % |
Calcul propre : médiane de tous les tarifs par modèle dans la commune-ville (région de primes 1), pourcentage par rapport à la médiane du modèle standard. « Telmed et autres modèles » correspond au type de tarif OFSP « DIV » jusqu’en 2026 ; outre Telmed, il comprend d’autres modèles. Source : OFSP, primes de l’assurance-maladie 2027, état au 15.10.2026, opendata.swiss. Méthode : Notre méthodologie.
Que dois-je faire avant d’aller chez le médecin ?
La plupart des assurés ont un tel modèle : selon l’OFSP, en 2024, c’était le cas de 79,8 % des adultes et de 83,1 % des enfants. Qui ne connaît pas les règles risque que la caisse-maladie ne paie pas un traitement.
Médecin de famille/HMO · Urgence
En cas d’urgence, tu vas directement au service des urgences le plus proche ou tu appelles le 144, sans bon de délégation ni appel préalable. De nombreux tarifs exigent que tu informes ensuite ton cabinet de médecin de famille ou ton centre HMO dans un certain délai. La durée de ce délai figure dans les conditions d’assurance.
Important : Seules font foi les conditions d’assurance (CGA) de ton tarif. Tu les trouves dans ta police ou sur le site web de ta caisse-maladie. La règle ci-dessus décrit ce que prévoient de nombreux tarifs, pas ton contrat.
Base légale : art. 41, al. 4, LAMal
Il te convient si …
- tu as un médecin de famille qui figure sur la liste de la caisse-maladie
- tu es régulièrement en traitement et tu veux un cabinet qui coordonne tout
- tu assures des enfants suivis par un cabinet de pédiatrie
Points d’attention
- Vérifie avant de conclure si ton cabinet figure sur la liste (liste des médecins de la caisse-maladie).
- Pour chaque spécialiste, tu as besoin d’un bon de délégation ; note les exceptions prévues dans les conditions d’assurance.
- Après une urgence, tu dois souvent informer le cabinet dans un certain délai.
En savoir plus dans le glossaire
Questions fréquentes
Comment fonctionne le modèle du médecin de famille ?
En cas de problème de santé, tu vas toujours d’abord à ton cabinet de médecin de famille. Il te soigne lui-même ou t’adresse à un spécialiste ou à l’hôpital. En contrepartie, la caisse-maladie t’accorde un rabais sur la prime de l’assurance de base.
Quelle est la différence entre le modèle du médecin de famille et le modèle HMO ?
Dans le modèle du médecin de famille, tu choisis un cabinet individuel sur une liste. Dans le modèle HMO, le premier point de contact est un centre de santé ou un cabinet de groupe où travaillent plusieurs médecins. La règle est la même : d’abord là-bas, puis plus loin avec un bon de délégation.
Que se passe-t-il si, malgré le modèle du médecin de famille, je vais chez un spécialiste sans bon de délégation ?
Si tu consultes un médecin sans passer par la voie prévue, la caisse-maladie n’est pas tenue de payer ce traitement (art. 41, al. 4, LAMal). De nombreuses conditions d’assurance prévoient en outre l’exclusion du modèle en cas d’infractions répétées. Les urgences sont toujours exceptées.
Comment sortir du modèle du médecin de famille ?
Tu peux passer à tout moment du modèle standard à un modèle avec choix limité. Le retour au modèle standard ou le passage à un autre modèle n’est possible que pour la fin d’une année civile ; ta demande doit parvenir à la caisse-maladie avec un mois de préavis, soit au plus tard le 30 novembre (art. 100 OAMal, art. 7 LAMal).
Les prestations sont-elles moins bonnes dans un modèle alternatif ?
Non. Les prestations légales de l’assurance de base sont les mêmes dans tous les modèles. Seul le chemin vers le traitement est limité : la caisse-maladie ne doit payer que ce que les fournisseurs de prestations choisis effectuent ou prescrivent (art. 41, al. 4, LAMal).
Sources
- Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), art. 41art. 41 LAMalfedlex.admin.ch
- Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), art. 62art. 62 LAMalfedlex.admin.ch
- Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), art. 99 à 101aart. 99 à 101a OAMalfedlex.admin.ch
- Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), art. 36art. 36 OAMalfedlex.admin.ch
- OFSP : Assurance-maladie, formes particulières d’assurancebag.admin.ch
- OFSP : primes de l’assurance-maladie, opendata.swissopendata.swiss
- OFSP : Statistique de l’assurance-maladie obligatoire 2024, tableaux T 7.08 et T 7.09 (état au 22.05.2025)bag.admin.ch
Calcul basé sur les primes 2027 approuvées par l’OFSP, état au 15.10.2026, source : OFSP, primes de l’assurance-maladie, opendata.swiss. Seule l’offre ou la police de l’assureur fait foi. Les descriptions des modèles et les règles sont des informations générales, pas un conseil individuel ; seules font foi les conditions d’assurance (CGA) de ta caisse-maladie. Méthode : Notre méthodologie.