Appareil auditif

Qu’est-ce qu’un appareil auditif ?

Un appareil auditif est un petit appareil électronique qui capte le son, l’amplifie et le transmet à l’oreille. Il compense une perte auditive qui ne peut pas être traitée dans sa cause. On distingue les appareils placés derrière ou dans l’oreille ainsi que les appareils auditifs implantés et à ancrage osseux. Si une oreille est appareillée, on parle d’appareillage monaural, pour les deux oreilles d’appareillage binaural.

En Suisse, l’appareil auditif fait partie des moyens et appareils. Pour le financement, ce n’est toutefois pas la caisse-maladie qui est compétente en premier lieu. La loi répartit les coûts entre plusieurs assurances sociales :

• Assurance-invalidité (AI) : pour les personnes jusqu’à l’âge de la retraite dont l’audition est notablement améliorée par l’appareil.
• AVS : pour les bénéficiaires d’une rente de vieillesse domiciliés en Suisse, s’ils sont atteints d’une déficience auditive grave.
• Assurance-accidents : si la perte auditive résulte d’un accident ou d’une maladie professionnelle.
• Assurance de base : seulement si aucune de ces assurances ne paie.

L’assurance-invalidité et l’AVS ne paient pas l’intégralité des coûts, mais des forfaits. Ce qui dépasse, tu le paies toi-même, ou une assurance complémentaire, ou au besoin les prestations complémentaires.

Comment ça fonctionne

Le chemin vers un appareil auditif commence le plus souvent chez une ou un ORL. L’examen lui-même est une prestation médicale normale de l’assurance de base ; tu paies pour cela la franchise et la quote-part. Ensuite, le financement de l’appareil dépend de ton âge et de ta situation.

Par l’AI (jusqu’à l’âge de la retraite) : l’AI paie un forfait de CHF 840 pour un appareil et de CHF 1 650 pour deux appareils, sans les réparations ni les piles. Pour les piles, il y a CHF 40 ou CHF 80 par année civile, pour les réparations par le fabricant à partir de la deuxième année d’utilisation CHF 200 en cas de dommages électroniques et CHF 130 pour les autres dommages. Tu peux demander un nouveau forfait au plus tous les six ans. Le forfait est versé sur présentation de la facture complète, et l’appareil doit figurer sur la liste des appareils admis par l’Office fédéral des assurances sociales.

Par l’AVS (à l’âge de la retraite) : l’AVS paie 75 % du forfait AI, soit CHF 630 pour un appareil et CHF 1 237.50 pour deux, au plus tous les cinq ans. La condition est une déficience auditive grave. Le droit se limite à l’appareil ; il n’y a pas d’autres contributions, par exemple pour les piles. Si tu as déjà reçu des appareils auditifs de l’AI avant l’âge de la retraite, tu conserves ce droit dans sa nature et son étendue, tant que les conditions sont remplies.

Pour les enfants de moins de 18 ans : l’AI paie au plus CHF 2 830 pour un appareil et CHF 4 170 pour deux appareils, suivi compris. Le remboursement est versé directement aux audioprothésistes pédiatriques admis.

Par l’assurance de base : si tu ne remplis pas les conditions de l’AVS, de l’AI ou de l’assurance-accidents, l’assurance de base prend en charge l’appareil auditif. Elle le rembourse selon les dispositions de l’AVS et de l’AI, donc aussi de manière forfaitaire. L’appareil doit être prescrit par un médecin.

Base légale

Les montants figurent dans les ordonnances du Département fédéral de l’intérieur sur les moyens auxiliaires :

• Annexe, ch. 5.07, OMAI : forfait AI de CHF 840 (monaural) et de CHF 1 650 (binaural), au plus tous les six ans, plus tôt en cas de changement important de la capacité auditive. Forfait pour les piles de CHF 40 ou CHF 80 par an, forfaits de réparation de CHF 200 et CHF 130 à partir de la deuxième année d’utilisation.
• Annexe, ch. 5.07.3, OMAI : montant maximal pour les enfants de moins de 18 ans de CHF 2 830 (monaural) et de CHF 4 170 (binaural), TVA comprise.
• Art. 2 et annexe, ch. 5.57, OMAV : droit des bénéficiaires d’une rente de vieillesse domiciliés en Suisse ; en cas de déficience auditive grave, 75 % du forfait AI, au plus tous les cinq ans.
• Art. 4 OMAV : la personne qui a reçu des moyens auxiliaires de l’AI jusqu’à la rente de vieillesse conserve ce droit dans sa nature et son étendue.
• Art. 25, al. 2, let. b, LAMal et LiMA, pos. 13.01 : l’assurance de base rembourse les moyens et appareils sur prescription. Pour les appareils auditifs, la LiMA renvoie aux dispositions de l’AVS et de l’AI ; l’assurance de base ne paie que si les conditions de ces assurances ne sont pas remplies. Pour les piles, la LiMA fixe des montants maximaux de CHF 60.22 (monaural) et CHF 120.45 (binaural) par an.
• Art. 14, al. 1, let. f, LPC : les bénéficiaires de prestations complémentaires se voient rembourser par le canton les frais dûment établis de moyens auxiliaires. Le canton détermine quels frais.

Exemple : mêmes appareils, deux situations de vie

Deux personnes achètent chacune deux appareils auditifs (appareillage binaural). La facture s’élève dans les deux cas à CHF 3 600 (hypothèse pour l’exemple). Le calcul utilise les forfaits de l’OMAI et de l’OMAV.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Avant l’achat, clarifie quelle assurance est compétente et dépose la demande auprès d’elle. Tu obtiens le formulaire de demande de moyens auxiliaires auprès de l’office AI de ton canton ou de ta caisse de compensation. Ces points t’aident :

1. D’abord l’examen médical. Sans constat d’une ou d’un ORL, pas de forfait. L’assurance de base facture l’examen normalement, avec franchise et quote-part.
2. Comparer les offres. Le forfait est fixe. Demande à l’audioprothésiste quels appareils se situent entièrement ou en grande partie dans le forfait.
3. Conserver les justificatifs. Le forfait est versé sur présentation de la facture complète. Enregistre la facture et la décision, par exemple dans ton compte.
4. Vérifier l’assurance complémentaire. Certaines assurances complémentaires des soins ambulatoires versent des contributions aux appareils auditifs. Ce que paie ton produit figure dans les conditions d’assurance ; les fiches des caisses-maladie montrent quelles assurances complémentaires une caisse propose.
5. Tenir compte des prestations complémentaires. Si tu touches des prestations complémentaires, envoie aussi la facture à cet organe.

Comme l’assurance de base paie rarement pour un appareil auditif, un coup d’œil à ta prime vaut la peine : dans le calculateur de primes, tu vois ce que coûte la même assurance de base auprès d’autres caisses.

Erreurs fréquentes

• Envoyer d’abord l’appareil auditif à la caisse-maladie. Sont compétentes l’AI, l’AVS ou l’assurance-accidents. L’assurance de base ne paie que si aucune d’elles n’est compétente.
• Prendre le forfait pour une prise en charge complète. L’AI et l’AVS paient des montants fixes. Le reste est à ta charge si aucune assurance complémentaire ni prestation complémentaire n’intervient.
• Remplacer trop tôt. Avant l’échéance de six ans (AI) ou de cinq ans (AVS), un nouveau forfait n’est accordé qu’en cas de changement important de la capacité auditive.
• Acheter un appareil hors liste. Le forfait ne vaut que pour les appareils qui satisfont aux exigences de l’assurance.
• Oublier l’assurance-accidents après un accident. Si la perte auditive résulte d’un accident, annonce d’abord le cas à cette assurance.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous présentons les prestations et les sources.