Approbation des primes

Qu’est-ce que l’approbation des primes ?

L’approbation des primes est la procédure par laquelle l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) examine chaque année les primes de l’assurance de base avant qu’elles s’appliquent. Chaque caisse fixe elle-même ses primes, pour chaque canton, chaque région de primes, chaque groupe d’âge, chaque franchise et chaque modèle. Elle soumet ces tarifs de primes à l’OFSP. Sans approbation, elle ne peut publier aucune prime ni exiger aucune prime.

La procédure est réglée dans la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal), en vigueur depuis 2016. Selon l’OFSP, elle a renforcé son rôle : il peut intervenir en cas de primes trop élevées et exiger une prime plus basse afin d’empêcher des réserves excessives.

L’approbation ne concerne que l’assurance de base et l’assurance facultative d’indemnités journalières individuelle selon la LAMal. Les tarifs des assurances complémentaires sont examinés par la FINMA selon d’autres règles.

Comment ça fonctionne

La procédure suit chaque année le même calendrier :

1. Dépôt jusqu’à fin juillet : les caisses soumettent leurs primes pour l’année suivante, avec l’effectif des assurés et des estimations de coûts pour l’année en cours et l’année suivante. Le délai est de cinq mois avant l’application.
2. Prise de position des cantons : les cantons peuvent se prononcer sur les coûts estimés et les primes pour leur canton. L’OFSP leur impartit un délai qui ne doit pas retarder la procédure.
3. Examen par l’OFSP : l’OFSP examine d’abord, au niveau national, la sécurité financière de la caisse, puis, par canton, si les primes couvrent les coûts. Il contrôle aussi les rabais pour l’exclusion de la couverture des accidents, pour les franchises à option et pour les modèles avec choix limité du médecin.
4. Approbation et publication fin septembre : l’OFSP approuve les primes pour une année civile et publie les tarifs approuvés. Les données sont disponibles sur priminfo.admin.ch et opendata.swiss.
5. Communication jusqu’au 31 octobre : la caisse te communique la nouvelle prime et t’indique ton droit de changer de caisse.

Si les primes ne correspondent pas aux exigences, l’OFSP refuse l’approbation et décide de ce que la caisse doit faire. Si les recettes de primes d’un canton dépassaient nettement les coûts, la caisse peut demander une compensation l’année suivante et rembourser de l’argent aux assurés (remboursement des primes).

Base légale

L’art. 16, al. 1, LSAMal soumet les tarifs de primes à approbation et interdit de les publier ou de les appliquer avant l’approbation. Selon l’al. 3, les primes couvrent les coûts propres à chaque canton ; le lieu de domicile est déterminant. L’al. 4 énumère les motifs de refus : les primes ne respectent pas les exigences légales (let. a), ne couvrent pas les coûts (let. b), dépassent les coûts de manière inappropriée (let. c) ou entraînent des réserves excessives (let. d). L’al. 6 donne aux cantons le droit de prendre position.

L’ordonnance (OSAMal) complète : l’art. 25 prévoit que les recettes estimées doivent couvrir les dépenses estimées. L’art. 27 règle le dépôt, le délai et la durée de l’approbation. L’art. 71, let. c, OSAMal oblige l’OFSP à publier les tarifs approuvés. La compensation des recettes de primes trop élevées est réglée à l’art. 17 LSAMal, la communication aux assurés à l’art. 7, al. 2, LAMal.

Exemple : le calendrier des primes 2027

Les échéances découlent des délais légaux. L’exemple montre ce qui se passe jusqu’au changement au 1er janvier 2027.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Entre l’annonce fin septembre et le 30 novembre, tu as environ deux mois pour comparer les nouvelles primes et changer de caisse. Dans le calculateur de primes, tu vois toutes les primes approuvées pour ta commune dès que l’OFSP les a validées. Les chiffres publiés avant sont des prévisions, pas des primes approuvées.

Tu trouves les chiffres clés sur les réserves et les coûts de chaque caisse dans l’aperçu Caisses-maladie. Les délais de changement figurent sous Délais. L’article hausse des primes explique dans quelle mesure ta prime augmente.

Erreurs fréquentes

• Prendre des prévisions pour des primes approuvées. Avant l’annonce par l’OFSP, il n’existe que des estimations ; seuls les tarifs approuvés font foi.
• Ne pas voir la communication de la caisse. Avec la nouvelle prime commence le délai pour changer de caisse à la fin de l’année.
• Rendre l’OFSP responsable du montant de la prime. C’est la caisse qui fixe la prime ; l’OFSP l’examine.
• Traiter les assurances complémentaires de la même manière. Leurs tarifs sont approuvés par la FINMA, et les délais de résiliation figurent dans les conditions générales d’assurance (CGA).