Catalogue des prestations de l’assurance obligatoire des soins

Qu’est-ce que le catalogue des prestations de l’assurance de base ?

Le catalogue des prestations est l’ensemble de toutes les prestations que l’assurance obligatoire des soins, l’AOS, doit payer. Ce n’est pas un document unique, mais une combinaison de la loi, d’ordonnances et de listes. La loi désigne les domaines de prestations ; les ordonnances et les listes fixent quel traitement, quel médicament et quel moyen auxiliaire est couvert dans le détail, et à quel prix.

Le catalogue est le même pour toutes les caisses-maladie. Dans l’assurance de base, une caisse ne peut payer ni moins ni plus. C’est la raison pour laquelle la comparaison de l’assurance de base se limite à la prime, au modèle d’assurance et au service. Tout ce qui va au-delà, par exemple les lunettes pour adultes, le fitness ou une chambre à deux lits à l’hôpital, relève de l’assurance complémentaire selon la LCA.

L’assurance de base prend en charge les prestations en cas de maladie, en cas d’accident lorsqu’aucune assurance-accidents ne paie, en cas de maternité et en cas d’infirmités congénitales qui ne sont pas couvertes par l’assurance-invalidité. S’y ajoutent certaines mesures de prévention et, dans des cas exceptionnels, des soins dentaires.

Comment ça fonctionne

Le catalogue des prestations est construit sur trois niveaux :

1. Loi (LAMal). Les art. 25 à 31 LAMal désignent les domaines de prestations : examens et traitements médicaux, séjour hospitalier en division commune, médicaments, analyses, moyens et appareils, réadaptation, soins, prévention, maternité, soins dentaires dans des cas exceptionnels.
2. Ordonnance (OPAS). L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins règle les détails : quelles prestations les professionnels non médecins comme les physiothérapeutes, les sages-femmes ou les diététiciens peuvent fournir, combien de séances sont couvertes et quelles mesures de prévention sont payées. Son annexe 1 énumère les prestations médicales sur lesquelles une commission s’est prononcée : couvertes, couvertes à certaines conditions ou non couvertes.
3. Listes de la Confédération. La liste des spécialités contient les médicaments remboursés avec leurs prix, la liste des analyses les analyses de laboratoire et la liste des moyens et appareils (LiMA) les moyens et appareils comme le matériel de pansement ou les inhalateurs.

Pour les prestations médicales, un principe de confiance s’applique : ce qu’une médecin fait pour diagnostiquer ou traiter une maladie est en principe couvert, tant que ce n’est pas exclu ou limité à l’annexe 1 OPAS. Pour les prestations non médicales, c’est l’inverse : seul est couvert ce que l’OPAS mentionne expressément, le plus souvent sur prescription médicale.

Au-dessus de tout se trouve la règle des critères EAE : chaque prestation doit être efficace, appropriée et économique. L’OFSP et des commissions consultatives réexaminent les prestations périodiquement. Si une prestation ne passe pas l’examen, elle est supprimée.

Base légale

L’art. 24 al. 1 LAMal pose le principe : l’assurance de base prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. L’art. 25 LAMal décrit les prestations générales en cas de maladie, l’art. 26 LAMal la prévention, l’art. 27 LAMal les infirmités congénitales, l’art. 28 LAMal les accidents, l’art. 29 LAMal la maternité, l’art. 30 LAMal l’interruption non punissable de la grossesse et l’art. 31 LAMal les soins dentaires.

Selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques ; l’art. 32 al. 4 LAMal exclut les prestations qui ne remplissent pas ces critères au terme d’une procédure fondée sur des données probantes. L’art. 33 al. 1 LAMal permet au Conseil fédéral de désigner les prestations médicales qui ne sont pas prises en charge ou qui ne le sont qu’à certaines conditions ; selon l’art. 33 al. 2 LAMal, il désigne plus en détail les prestations non médicales. L’art. 34 al. 1 LAMal interdit aux caisses de prendre en charge d’autres coûts dans l’assurance de base. L’art. 52 LAMal constitue la base de la liste des analyses, de la LiMA et de la liste des spécialités. L’art. 1 OPAS renvoie à l’annexe 1, que l’OFSP publie sur son site web.

Exemple : mêmes prestations, primes différentes

Sandra a 36 ans, vit en ville de Zurich et a la franchise ordinaire de CHF 300. Après une blessure de sport, son médecin de famille lui prescrit de la physiothérapie. Ce que l’assurance de base paie est identique dans toutes les caisses :

La prime pour exactement ces prestations varie en revanche nettement. Primes 2026, commune de Zurich (région 1), adultes nés en 1990, franchise de CHF 300, avec couverture des accidents ; source OFSP :

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Comme le catalogue des prestations est le même dans toutes les caisses, tu compares surtout la prime dans l’assurance de base. Tu le fais avec le calculateur de primes, sur la base des données officielles de l’OFSP. Tu trouves le service, l’accessibilité et les chiffres financiers des caisses sous Caisses-maladie. Si tu veux changer, Changer de caisse te montre la marche à suivre et les délais.

Avant un traitement coûteux ou inhabituel, il vaut la peine de se renseigner auprès de la caisse. Demande concrètement si la prestation fait partie du catalogue des prestations et si une garantie de prise en charge est nécessaire. Pour les médicaments, un coup d’œil à la liste des spécialités aide : si un médicament n’y figure pas, l’assurance de base ne le paie que dans des cas exceptionnels.

Pour les prestations hors catalogue, par exemple les lunettes pour adultes, les médecines complémentaires pratiquées par des thérapeutes non médecins ou une chambre à deux lits, tu as besoin d’une assurance complémentaire. Tu la choisis indépendamment de l’assurance de base, auprès de la même caisse ou d’une autre.

Erreurs fréquentes

• Comparer les caisses selon les prestations de l’assurance de base. Les prestations sont partout les mêmes. Qui fait de la publicité avec « plus de prestations » dans l’assurance de base parle d’assurances complémentaires ou de service.
• Croire que toute prescription médicale est couverte. Les prestations non médicales ne sont couvertes que si l’OPAS les mentionne et qu’un fournisseur de prestations admis les fournit.
• Oublier la participation aux coûts. Les prestations du catalogue sont elles aussi imputées d’abord sur ta franchise, puis sur la quote-part de 10 %.
• Se fier à d’anciennes informations. L’OPAS et les listes changent plusieurs fois par an. Vérifie l’état actuel sur les pages de l’OFSP.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous analysons les primes.