Critères EAE

Qu’est-ce que les critères EAE ?

Les critères EAE sont l’étalon auquel toute prestation de l’assurance obligatoire des soins doit se mesurer. Les trois lettres signifient efficace, approprié et économique. Un traitement, un médicament, une analyse de laboratoire ou un moyen auxiliaire n’est payé par l’assurance de base que si les trois conditions sont remplies en même temps. On peut se représenter les critères comme les trois pieds d’un tabouret : s’il en manque un, la prestation ne tient pas.

Les critères s’appliquent à l’assurance obligatoire des soins (AOS), donc à l’assurance de base selon la LAMal. Ils déterminent ce qui est admis dans le catalogue des prestations et ce qui ne l’est pas. Les assurances complémentaires selon la LCA ne connaissent pas cette limite légale ; c’est le contrat qui décide.

Voici ce que signifient les trois notions :

• Efficace signifie que la prestation peut atteindre l’objectif médical visé. La loi exige que l’efficacité soit démontrée selon des méthodes scientifiques.
• Approprié signifie que la prestation convient à la maladie concrète et que son bénéfice l’emporte sur les risques. Une thérapie efficace peut tout de même être inappropriée dans une situation donnée.
• Économique signifie que les coûts et le bénéfice sont dans un rapport raisonnable. S’il existe deux voies aussi bonnes l’une que l’autre, il faut choisir la moins chère.

Comment ça fonctionne

L’examen EAE se déroule à deux niveaux. Au niveau du système, la Confédération décide quelles prestations font partie de l’assurance de base. L’OFSP tient par exemple la liste des spécialités de tous les médicaments pris en charge par les caisses, avec leurs prix maximaux. Un médicament n’est admis sur la liste que s’il est autorisé par Swissmedic et remplit les critères EAE. L’OFSP examine l’économicité notamment au moyen d’une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger et d’une comparaison thérapeutique avec des médicaments similaires. Les conditions d’admission sont réexaminées tous les trois ans.

Les prestations médicales sont en principe prises en charge par les caisses, tant qu’elles ne sont pas expressément exclues ou limitées. La Confédération et les commissions consultatives peuvent réexaminer les prestations controversées. Les prestations non médicales comme la physiothérapie ou les conseils nutritionnels sont décrites de manière exhaustive dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), souvent avec des limites de quantité. Pour la physiothérapie, par exemple, la caisse prend en charge au maximum neuf séances par prescription médicale.

Au niveau du cas particulier, la caisse-maladie vérifie si une facture concrète correspond à ce qui était exigé par le but du traitement. Pour les traitements coûteux ou longs, elle fait appel au médecin-conseil. Celui-ci consulte le dossier médical et donne une recommandation à la caisse, sans transmettre de détails sur le diagnostic à l’administration.

Base légale

L’art. 32, al. 1, LAMal dispose que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Selon l’al. 2, les trois critères sont réexaminés périodiquement. Les al. 3 et 4 exigent que les prestations pour lesquelles des indices montrent que les critères EAE ne sont pas remplis soient évaluées dans une procédure fondée sur des données probantes et ne soient plus remboursées en cas de résultat négatif.

L’art. 33 LAMal habilite le Conseil fédéral à désigner les prestations qui ne sont pas prises en charge ou ne le sont qu’à certaines conditions, et à instituer à cet effet des commissions consultatives. L’art. 56, al. 1, LAMal oblige les fournisseurs de prestations à limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement ; l’al. 2 permet de refuser la rémunération des prestations qui vont au-delà. Pour les médicaments, les art. 65 ss OAMal règlent l’admission dans la liste des spécialités et le réexamen tous les trois ans (art. 65d OAMal).

Exemple : physiothérapie pour des douleurs au dos

Lea, 41 ans, souffre depuis des mois de douleurs au dos récurrentes, sans accident préalable. Sa médecin de famille prescrit de la physiothérapie, prise en charge par l’assurance de base. Le tableau montre comment les critères EAE façonnent le déroulement.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Tu n’as pas à vérifier toi-même les critères EAE, mais ils expliquent de nombreuses décisions de ta caisse. Trois points t’aident au quotidien :

1. Avant un traitement coûteux, demande une garantie de prise en charge. S’il n’est pas clair qu’une prestation sera payée, ta médecin fait examiner le cas au préalable par la caisse.
2. Pour les médicaments, fais attention à la liste des spécialités. Seules les préparations figurant sur la liste sont en règle générale prises en charge par les caisses. Des génériques moins chers réduisent souvent ta quote-part.
3. En cas de refus, exige une décision formelle. La caisse doit te communiquer par écrit et de manière motivée pourquoi elle ne paie pas. Tu peux former opposition contre cette décision.

Comme le catalogue des prestations de l’assurance de base est le même dans toutes les caisses, celles-ci se distinguent dans l’assurance de base surtout par la prime. Le calculateur de primes compare toutes les offres pour ton lieu de domicile. Tu trouves les chiffres clés des différents assureurs sous Caisses-maladie.

Erreurs fréquentes

• Confondre EAE avec « le moins cher possible ». Économique ne signifie pas bon marché, mais un rapport raisonnable entre bénéfice et coûts. Une thérapie chère peut être économique s’il n’existe pas d’alternative équivalente.
• Croire que toute prescription médicale est automatiquement couverte. Les prestations prescrites doivent elles aussi figurer dans le catalogue des prestations et respecter les limites de quantité.
• Confondre assurance complémentaire et assurance de base. Les critères EAE ne s’appliquent que dans la LAMal. Ce que paie une assurance complémentaire figure dans ses conditions.
• Accepter un refus sans réagir. Sans décision formelle écrite, tu ne peux pas te défendre. En cas de litige, l’Office de médiation de l’assurance-maladie t’aide gratuitement.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous présentons les prestations et les coûts.